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敗血癥

2013-01-20  學中醫書館
敗 血 癥

  敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環而發生的全身性感染。病原菌在血循環中可生長繁殖.產生內毒素、外毒素等.因此它既有菌血癥,同時也有毒血癥.臨床上它主要表現為寒戰,高熱、毒血癥癥狀。皮疹,肝脾腫大等,并易導致感染性休克,遷徙性病灶等.中醫學雖無此病名,但根據其起病急,變化快,多有寒戰,發熱等臨床表現.可歸屬于中醫的。傷寒”、。溫病。.特別是外科的。療瘡走黃.,。熱毒內陷。,。膿毒流注”等病證范疇.
  敗血癥的死亡率高,預后不佳,據現代統計,各種敗血癥的病死率平均為30--40 9b。國內金黃色葡萄球菌敗血癥的病死率為lo一30%,低于國外報道的30-50%;革蘭氏陰性桿菌敗血癥中綠膿桿菌所致者的病死率最高.可達50%上;真菌敗血癥的病死率亦較高,達60%以上。由于中西醫結合治療本病,本病的病死率已明顯下降,1981年報道.有原發灶者為6 %,無原發灶者為17.9%.
      [臨床表現]
  敗血癥的臨床表現并無特異.同樣癥狀可見于其他急性感染或急性熱病.除外傷性或手術后擠弄瘡療者,大多無明顯潛伏期可查。發病大多急起、寒戰高熱、頭痛骨楚、汗出、口渴引飲、胸悶煩躁、食欲不振,惡心嘔吐、腹部膨滿,四肢無力.皮肢紫斑瘀點,或黃疸.或咳嗽氣喘、脅痛。溲赤而短,大便秘結。
   有瘡瘍者,可見局部掀紅,漫腫劇痛.舌紅或絳.苔黃,脈洪數或滑數或弦數.甚至神昏譫語,動風驚厥、斑疹紫黑緊束。若津傷陽氣欲脫,則汗出肢冷,神萎氣怯、喘促,脈微細欲絕。 ‘”
  各種細菌所致的敗血癥雖大體相同,但各有特點,茲分述如下; ,
  革蘭氏陽性菌;①起病急,發熱,大多為弛張熱.不規則熱,稽留熱,少數為低熱或體溫不升,多伴惡寒或寒戰。②皮疹形態多樣化,以蕁麻疹最多見,其次皮膚粘膜出血點,膿瘡疹,皮膚瘀斑.紅斑丘疹,猩紅熱樣皮疹等。③多有關節痛癥狀,以大關節較多.是早期的重要癥狀之一.④遷徙性病灶是本病的重要特征之一.以肺部遷徙損害最多見,其次為遷徙性軟組織膿腫,化膿性心包炎,化膿性腦膜炎,多發性肝膿腫,化膿性關節炎,骨髓炎,顱內海綿竇炎,腦膿腫.腎周圍膿腫等。⑤少數病重者.病情發展迅速,可發生休克,甚至死亡。
  革蘭氏陰性菌:臨床表現常不典型.歸納有;①發病前有局部感染灶:膽道感染(黃疸.上腹痛,肝腫大壓痛).泌尿道感染(尿道刺激癥狀,腎區叩擊痛).腸道感染
(腹瀉。大便常規異常等)。在革蘭氏陰性菌敗血癥的診治中.耍注意尋找原發感染灶,以求得針對性治療.②發熱,多弛張熱,雙峰熱,或伴緩脈酷似傷寒,伴惡寒或寒戰。③早期即可發生休克,這是區別于革蘭氏陽性菌敗血癥的重要特征之一.多在發病后4一lO小時,血壓急刷下降(收縮壓<~90mmHg)神志模糊,呼吸,脈搏加快,冷汗.皮膚及四肢末端紫紺.合并休克.每易導致急性呼吸功能不全,急性腎衰,DIC,以及心、肝、消化道功能損害,即多臟器功能衰竭.
  厭氧菌敗血癥與革蘭氏陰性菌敗血癥相似,但又有下列特點:①易有遷徙牲病灶(化膿性).以化膿性栓塞性靜脈炎和多發性腹腔內膿腫最常見。②也易休克.③可見高膽紅素血癥,總膽紅素平均3.8mg%,有黃疸.
     [診斷要點]
  ①有原發病或原發病灶,或不適當應用激素,抗腫瘤藥物或廣譜抗生素者,或臨床各種檢查治療術后。
  ②發病急.有發熱發冷,寒顫,出汗,脈搏快、頭痛,全身痛等中毒癥狀,重者神昏或休克.皮膚粘膜可有瘀點,瘀斑及其他皮疹.肝,脾常腫大.
  ③血白細胞及中性粒細胞明顯增加,核左移明顯,有中毒血象。年老體弱或機體反應低下及部分革蘭氏陰性菌感染者.白細胞總數可正常或減少.
  ④血、骨髓及病灶分泌物細菌培養陽性者可予確診。
     [病機分析]
  本病的發生是由于正氣虛弱,感受外邪而致。引起正虛之因多端;飲食、起居不當、勞倦過度、素體不足、因病傷正.或用藥欠當等等.均可傷及正氣,無力抗邪,病邪侵入。他如嚴重燒傷,皮焦肉灼;或瘍毒膿血.致氣血津液損傷;或療腫擠傷.局部氣血功能障礙等,使正氣受戕,都是促進病邪深入的致病基礎。另外,陽盛之體,內有郁熱.亦易儀邪入侵.而外邪入侵則是引起本病發生的重要條件。外邪或從口鼻入侵.犯肺入胃,累及胃腸肝膽.或從肌膚、瘡15感受瘡毒,邪毒循經入里.均可致熱毒內盛,充斥表里。犯及氣血.外竄經絡,內攻臟腑,而致表里,三焦俱病。如脾胃素虛,濕邪內困,外界濕熱之邪乘虛而入,也可致本病的發生.本病初期,正盛邪實,多見熱盛之實證。病至后期則多為正虛邪戀,陰陽俱傷之虛證;亦有正氣不支.陽氣外脫之脫證。
      [辨證論治] 使用方法:先對癥選用藥方,并按提示辯證加減,然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等;再進入中藥數據庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減,才得到有效的藥方,還要查閱三反九畏;服藥后還要根據“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。

  治療本病必須重視整體觀念.以祛邪與扶正為兩大原則。初起病勢急驟,多邪盛正不衰,以祛邪為主.選藥宜量大力猛,直折病勢;若邪盛正虛,則應扶正祛邪;若邪衰正虧.則當扶正為要.本病祛邪重在清熱解毒.初起邪在氣分,宜清氣分熱;但一般以氣營兩燔為多,故須清氣涼營:邪入血分,則急以清熱涼血;還應根據臟腑病位、病邪性質選方用藥。熱毒邪盛,最易傷陰耗液,故顧護津液極為重要.多用清熱養陰之法.前人力主甘寒,為臨床常用。又由于熱毒易結于胃腸,故通下瀉熱,排出毒素,在治療上應予重視。若陰損及陽,陰竭陽脫,當益陰回陽,救逆固脫。敗血癥可分為急性期和恢復期.根據其不同的表現,辨證施治.其常用治法如下:
      1.急性期 
  敗血癥系全身感染性疾病,甚于一般溫病,病勢兇險,應及時給藥。對因高熱昏迷。不能進服中藥的,可用鼻飼法,以注射器把中藥分多次注入.病重者可1 - 2劑,分多次給藥.
  (1)清熱解毒法;本法適于熱毒熾盛。證見壯熱惡寒,頭痛身痛,癰瘍瘡疔,紅腫熱痛,及其他化膿性感染,舌紅口干.尿短赤.大便干結.脈洪數或弦數。
   常用方藥為五味消毒飲(金銀花,野菊花,蒲公英,紫花地丁,紫背天葵)、
       黃連解毒湯(黃連、黃芩、黃柏、梔子)。
    也有報道運用五味消毒三黃湯(黃芩、黃連、梔子、銀花藤、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英、野菊花)效果亦佳。
   現代為了適應中醫急癥的需要,一些中藥的針劑不斷問世,如有不少清熱解毒薊物制成的針劑可以選月。可選用清氣解毒針(魚腥草、敗醬草、虎杖、腫節風)、復方三黃注射液(黃連、黃芩、黃柏、金銀花、連翹)等肌注或靜脈點滴。

  據現代藥理研究,大多數的清熱解毒藥都有一定程度抗病原體作用,能對抗病原微生物的內外毒素及其他一切毒物毒素作用。如銀花、連翹、蒲公英、地丁.魚腥草、黃連、知母等對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌都具有一定的抑制作用,但其抗菌菹圍和抗菌能力強度各不相同,臨床應用時.也可針對性的選藥。
  另外有些清熱解毒藥理研究的抗菌作用與臨床不相一致的.如穿心蓮的水溶性黃酮部分抗菌作用較強,但臨床效果不好;而其內酯部分沒有抗菌作用,但對菌痢卻有良好的效果,因此臨床選藥時應注意這一點,并需進一步研究。

  (2)清氣涼營,解毒開竅法:本法適用于熱入氣營、熱毒熾盛、氣營兩燔。證見壯熱口渴,煩躁神昏.斑疹吐衄,舌紅而干,苔黃燥,脈細數。
   方用清瘟敗毒飲‘(生石膏、生地、犀角,黃連、梔子、桔梗、黃芩,知母、赤芍、連翹、玄參,甘草、丹皮、鮮竹葉)加減。  本方匯白虎湯.犀角地黃湯。黃連解毒湯三方之力,清熱解毒涼血之力強。白虎湯清氣泄熱,黃連解毒湯清熱解毒,犀角地黃湯清熱涼血,共奏氣營兩清、熱除血寧之效.以直折病勢.并配服安宮牛黃丸、紫雪丹等。或配用牛黃醒腦靜10~-20毫升加入50%葡萄糖注射液40毫升中靜脈注射,或用清開靈注射液40毫升加入5%葡萄糖注射液500毫升中靜脈淌注。

  (3)通里攻下法。適于熱毒內壅, 積滯腸腑,氣機不通.證見潮熱譫語.腹滿疼痛.大便不通,或下利清水,舌苔黃燥,脈沉買有力。
   方用大承氣湯(大黃、芒硝、枳實、厚樸)加減急下存陰,
   本法非單純通大便瀉下,而是祛除病邪,暢通氣機的積極方法,可使滯留在腸道的病原體及其毒素,機體代謝產物排出體外,起通腑護臟功能,從而有效控制病情發展。當病變過程中.如有腑實證候當盡早選用本法.即。溫病下不厭早”。在用本法時可加用滋陰生津的藥物.
   可選用北京友誼醫院的。瀉熱湯”(大黃,芒硝、玄參,甘草).效果亦佳。

  (4)清熱化濕解毒法;適用于濕熱蘊結、阻閉于里。證見惡寒發熱,頭痛身痛,或右黃疽,胸悶腹脹.惡心嘔吐,腹痛腹瀉.納呆便溏。舌紅苔黃膩或白膩,脈滑數.
   方用茵陳蒿湯(茵陳、梔子.大黃)合黃芩滑石湯(黃芩、滑石、豬苓,茯苓皮、大腹皮、白豆蔻仁、通草)加減.
   常用藥,綿茵陳、山梔子,黃芩、滑石,薏苡仁、金錢草,車前草、澤瀉、柴胡、郁金,枳殼。
   熱重于濕合五味消毒飲黃連解毒湯加減;
   濕重者合三仁湯(杏仁,半夏、滑石、薏苡仁、通草、白蔻仁、竹葉。厚樸)加減, 或選加藿香,佩蘭等;
   暑濕合新加香薷飲(香薷、厚樸、連翹、金銀花、鮮扁豆花)加減;
   腹瀉合葛根芩連湯(葛根、黃芩,黃連、甘草)加誠。

  (5)清熱益氣法:本法適于熱毒熾盛,傷津耗氣。證見壯熱頭痛,口干舌燥.大渴引飲,面赤惡熱,脈大無力。
   方用白虎加人參湯(石膏、知母、粳米、甘草.人參
   白虎湯直折熱勢以祛邪,人參益氣生津以扶正。方中石膏用于本證須重用,否則杯水車薪,不解燃眉之急。
   有記載名醫李中梓治伏熱,石膏用至3斤,水煎分三次服.病人通身發汗而愈。
  現代藥理研究:石膏解熱作用快而維持時間短,而知母解熱作用慢而持久,和石膏配伍,療效較好.石膏對大腸桿菌、金葡菌抑制作用較強。

  (6)益氣扶正托毒法:適用于氣血兩虛,正虛無力抗邪,邪毒內陷。多見于患瘡瘍疔毒之人。證見身無熱或體溫反低,氣怯神疲,口不渴或喜熱飲,苔薄白.舌質淡,脈沉細或細弱。局部表現,瘡色暗淡,腫勢塌陷.膿水稀薄,不知疼痛。
   方用透膿散(黃芪、川芎、當歸,穿山甲,皂角刺)
   或托里消毒散(人參.川芎、白芍,黃芪、白術、茯苓、當歸、金銀花、白芷、甘草、桔梗、皂角刺)加減.

   常用藥物:黃芪、黨參、山藥,白術、銀花、黃芩、白花蛇舌草、皂角刺,穿山甲。
    自汗肢冷可加用人參、附子(人參另煎沖服.附子先煎半小時).
    瘡瘍處用活血消炎散(乳香,沒藥、 大黃,青黛.王不留行、菖蒲)等分為末,雞蛋清調敷。

  (7)益氣生津,回陽固脫法:本法適用于熱邪傷陰,陰損及陽,陰竭陽脫之趨勢者.證見汗出肢冷,氣短懶言,口干渴,脈微細而弱。
   方用參附湯(人參、附子)合生脈散(麥冬、人參、五味子)或用參附龍牡湯(人參、附子、龍骨、牡蠣)加五味廣、沙參、麥冬。

  本法所治證型相當于敗血癥休克期,可配合針灸治療.過去認為休克屬虛證.以灸百會、涌泉穴為主,兼刺人中穴興奮呼吸。近年來多用電針或針刺治療.中山醫學院報道用電針取穴合谷,足三里,有顯著的升壓抗休克作用,并認為此二穴感應較強,升壓快.病人痛苦少。如病人處于昏迷狀態.則可再加涌泉穴.并通過對比發現電針和針刺升壓的效果不同,電針比針刺的效果更好.有報道用生脈注射液(每10 毫升含生藥紅參1克.麥冬3。12克,北五味子1.56克),首劑給lo一20毫升,加入5一10 9b葡萄糖注射液10—20毫升.稀釋后推注,后改為靜滴。治療24例病人觀察,發現在穩定及回升血壓、促進病情好轉、改善全身機能方面有較好的療效。
      2。恢復期
  (1)甘溫除熱法;適用于敗血癥后期出現持續高熱。證見發熱不退,自汗,納差便溏.面色少華.少氣懶言.神疲肢倦.動則氣短,舌質淡.舌體胖嫩.苔薄白或白膩,脈細弱或濡軟。
    本法溫行中氣,扶正祛邪.方用補中益氣湯(黃芪、人參、白術、當歸、陳皮,升麻、柴胡、炙甘草)加減治之。多用于敗血癥經治療后,血培養轉陰而發熱不退。
  (2)益氣養陰清熱法:適用于敗血癥后期氣陰兩傷,余熱不清.證見發熱, 面色晦暗,神疲乏力.頭暈頭痛.心煩不寐,口干納呆,舌紅,苔薄白,少苔,脈弦細數。
   方用生脈散(人參、麥冬、五味子)合六味地黃湯(熟地、山藥,,厶萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓)加減。
    如陰虛熱甚.夜熱早涼可合青蒿鱉甲湯加減.口干不欲食加天花粉、石斛;干咳無痰加麥冬.沙參.
  本病飲食護理也很重要.食物以清淡為宜.病趨恢復,胃氣漸復.則逐漸增加葷食.認真加強口腔、皮膚等方面的護理.并防止受涼.再感外邪,引起反復.皮膚有癤腫者,切忌擠壓;瘡瘍膿已形成者.應及時切開引流.清瘡敷藥.

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