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桂枝加大黃湯---解肌祛邪,瀉實通里

2018-04-08  學中醫書館
桂枝加大黃湯 (方組、臨證參考用量)桂枝9g 大黃6g 芍藥18g 生 姜9g 炙甘草6g 大棗7枚 上6味,以水1400ml,煮取600ml,去滓,溫服200ral,日 3次。 (功效)解肌祛邪,瀉實通里,表里雙解. (主治] 主證:發熱,惡寒,自汗出,腹滿實痛,拒按,大便秘結。 副證;舌苔白厚或黃厚,脈浮大而弦數或沉弦有力。
(臨證加減]
1.本方加郁金、荔枝核、小茴香治療感寒腹痛。
2.本方加焦薏苡仁、川連、炮姜炭治療慢性腸炎。
3.本方加全瓜蔞、麻仁、苦參、地膚子治療蕁麻疹。
4.本方加白蒺藜、徐長卿、荊芥、雞血藤治療胃腸型蕁 麻疹。
5.本方加附子治疝家發熱惡寒,腹中拘攣,痛引腰腿,或 陰囊掀腫,二便不利者;又治干腳氣,筋攣胃痛,或十指冷痹, 大便難者,名桂枝加芍藥附子大黃湯。

[原文] 本太陽病,醫反下之, 因爾腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛 者,桂枝加大黃湯主之。(279) 桂枝加芍藥湯方 桂枝三兩.去皮 芍藥六兩 甘草二兩,炙 大棗十二枚,擘 生姜三兩。切 上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫分三服。本云,桂枝湯,今加芍藥。 桂枝加大黃湯方 桂枝三兩。去皮 大黃二兩 芍藥六兩 生姜三兩,切 甘草二兩.炙 大棗十二枚。擘 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升, 日三服。 [提要] 辨太陽病誤下致邪陷太陰的證治。 [釋義] 本條辨太陽病誤下后,導致邪陷太陰的兩種轉歸及證治。邪在太陽之表, 當以汗解之。若醫者失察,反用下法,是屬誤治,易致病邪內陷,陷入太陰則脾傷氣滯 絡瘀,隨病邪輕重,或體質不同,而呈現兩種證候,其一,腹滿時痛者,桂枝加芍藥湯 主之。以方測證,此條之病機是邪陷太陰,脈絡不和,筋脈拘急,而非脾陽虛損,故未 見吐利、食不下及腹滿痛等證。由于脾家氣滯,絡脈瘀阻,故曰屬太陰也。惟其脾陽無 明顯虛損,則有陽通之機。當其通時,疼痛自減,當其不通時,則腹痛時作,因之曰: 腹滿時痛。法當通陽和絡,緩急止痛,方宜桂枝加芍藥湯。其二,若氣滯絡瘀較重,而 見“大實痛”者,即腹部持續而嚴重的脹滿疼痛,則不僅是氣血不和,且有陽明之實, 證見腹部脹滿疼痛拒按,大便不通。此為太陰陽明同病,故此時當通陽和絡,緩急止 痛,兼以瀉實除滿,方用桂枝加大黃湯。此證的腹滿痛是屬脾氣不和,氣滯絡瘀兼挾積 滯的虛中挾實證,故與陽明實證的單純燥熱邪氣盛實不同。此證大實痛,并無燥熱津傷 之象,彼證腹滿硬痛,燥熱津傷顯著,以此為辨。 [選注] 成無己:表邪未罷,醫下之,邪因乘虛,傳于太陰,里氣不和,故腹滿時痛,與桂 枝以解表,加芍藥以和里;大實大滿, 自可除下之,故加大黃,以除大實。(<注解傷寒 論。辨太陰病脈證并治)) 汪苓友:此條系太陽病傳人太陰之證。太陽何以驟傳入太陰,成注云:“表邪未罷, 醫下之,邪因乘虛,傳于太陰,里氣不和,故腹滿時痛。”此陽邪陷入陰分也,故仍用 桂枝湯,以解太陽未盡之表邪,加芍藥以和太陰里虛之腹痛;……如腹滿痛甚,又為大 實之證,其用桂枝湯,不可加芍藥(指不可用桂枝加芍藥湯,筆者注)以治之,何也? 以其入胃家本實,雖因太陽病誤下,熱邪傳入太陰之經,然太陰之邪,已歸陽明而入于 腑,此非里虛痛,乃里實痛也。成注云:“大實大滿, 自可除下之,故加大黃”者,以 太陽之邪猶未盡故也。(<傷寒論辨證廣注。辨太陰病脈證并治法)) 程郊倩:誤下太陽而成腹滿時痛,太陰之證見矣。然表邪內陷,留滯于太陰,非臟 寒病也。仍從桂枝例升陽邪,但倍芍藥以調和之。倘大實而痛,于證似可急下,然陰實 而非陽實,仍從桂枝例升舉陽邪,但加大黃以破結滯之物。((傷寒論后條辨。辨太陰病 脈證并治篇)) 張隱庵:本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,乃太陽之邪入于地土而脾絡不 通,故宜桂枝加芍藥湯主之,此即小建中湯治腹中急痛之義也。大實痛者,乃腐穢有余 而不能去,故以桂枝加大黃湯主之。((傷寒論集注。辨太陰少陰厥陰病脈證篇)) 冉雪峰:桂枝、四逆是太陰病正面、太陰常法。……桂枝加芍藥、桂枝加大黃是太 陰反面、太陰變法。總之,不離太陰為近是,各家見有桂枝,即扯向太陽,經論旨意毫 未領略。……就條文推闡,可看出幾項意義。(一)標明出太陽病,可見太陽轉入太陰, 本太陽病四字,已成追溯過去的名詞,各注多謂太陽未罷,未罷何以為太陰,據何項條 例,憑何項意義,斷為未罷,混扯太陽,實說不下去。(二)醫反下之,是太陽,不是 太陰,下為太陽轉屬太陰病變的關鍵,太陰無下法,而此加芍藥、加大黃又生出下法 來,下后用下,與太陽陷胸欄下后用下同,混扯陽明,義更難通。(三)因爾腹滿時痛, 腹滿時痛四字,是太陰正確的象征,即為太陽轉太陰,切實的憑據。其知道者,在知事 理之因,因爾兩字寫得十分透明,茲再補出,不寧上條新顯,較提綱又是一翻景地。 (四)桂枝為群芳之魁,泛應曲當,可以和外,可以和內,究之溫煦暖營,是為溫法, 加芍藥,加大黃,是為寓溫法于下法之中,適合太陰下而不下、不下而下意旨。總以上 觀,此是太陰的溫法,不是其他溫法;太陰的下法,不是其他的下法。桂枝而納入大 黃,定法中有活法;大黃而融入桂枝,活法中又有定法,反不失正,變不乖常,始終仍 是用溫,始終仍是禁下。((冉注傷寒論.辨太陰病脈并治>) [評述] 關于本條的病機,注家有兩種分歧:一為本證是否太陰兼太陽表證;一為 “大實痛”是陰實或陽實的問題。 桂枝加芍藥湯證有注家認為是太陽病未解,又用下法致邪陷太陰而兼太陽證。故用 桂枝湯以解外,加芍藥緩急治腹痛。但是縱觀本方證的病證及方藥配伍,方中桂枝僅用 三兩,而芍藥用了六兩。芍藥為血分藥,其用量倍于桂枝,它的斂陰功效則制約了桂枝 的辛溫解表作用。此處的桂枝是起入經脈通行陽氣、配芍藥調和太陰氣血陰陽的作用, 可見本方在此條并不為解表而設。又本證的要點是“腹滿時痛”,而不同于陽明病的腹 滿不減、減不足言。本證雖因太陽病誤下,邪陷太陰,但它是邪在太陰之脈絡,故不是 太陰病本證,而是太陰病變證。由于人體體質的差異及太陽表證的輕重不同等因素,雖 同屬太陽病誤下,同屬病在太陰,但太陰功能損傷亦有不同,此為太陰陽虛不顯,而太 陰脈絡不和之證,因此,持太陽病未解之說,難以成立。 關于陰實與陽實之爭,首先應以原文為依據: “大實痛”是繼“腹滿時痛”而言。 “大”者,言其病勢重;“實”者,邪實拒按,兼陽明之便秘,腹滿疼痛。由于太陰與陽 明為表里,太陰脾家受邪,邪氣轉入陽明,使陽明腑氣不暢,因而腹滿而痛。故此證實 為太陰陽明臟腑同病,但病機重在太陰,陽明實而不甚。 [治法] 通陽益脾,調和氣血,緩急止痛;大實痛者,佐以通滯瀉實。 [方藥] i。桂枝加芍藥湯方 2。桂枝加大黃湯方 [方義] 1.桂枝加芍藥湯即桂枝湯倍用芍藥。對于本方的治法,歷代注家見解也不一致。 如陸淵雷氏((傷寒論今釋))認為本證是太陽病未解,由于誤下邪陷而形成太陰兼表證。 故用桂枝湯以解外,倍用芍藥和中緩急止痛。筆者認為本方是以桂枝湯和脾通陽,倍用 芍藥以益陰和血,緩急止痛。臨床上,但證見腹滿時痛,脈弦細,舌質變化不大,舌苔 薄白者,多屬脾家氣血不和,脈絡不暢,使用本方治療每能奏效。因此,本方并非表里 雙解之劑。本證的特點是“腹滿時痛”,病“屬太陰”,乃脾家氣血不和,脈絡不暢證, 故理中、四逆諸方均非所宜。 2.桂枝加大黃湯即桂枝加芍藥湯再加大黃組成。本方以桂枝湯加芍藥調和氣血,通 絡緩急止痛,加大黃以泄實邪,故用于太陰病氣血失調,腹部脹滿疼痛,大便不通者為宜。 [方論選] 柯韻伯:妄下后,外不解,而腹滿時痛,是太陽太陰并病。若大實痛,是太陽陽明 并病。此皆因妄下而轉屬,非太陰陽明之本證也。脾胃同處中宮,位同而職異。太陰主 出,太陰病則穢腐之出不利,故腹時痛。陽明主納,陽明病則腐穢燥結而不行,故大實 而痛。仍主桂枝湯者,是桂枝證未罷,不是治病求本,亦不是升舉陽邪。仲景治法,只 舉目前,不拘前證。如二陽并病,太陽證罷,但潮熱汗出,大便難而譫語者,即用大承 氣矣。此因表證未罷,而陽邪已陷入太陰,故倍芍藥以滋脾陰而除滿痛,此用陰和陽法 也。若表邪未解,而陽邪陷入陽明,則加大黃以潤胃燥,而除其大實痛,此雙解表里法 也。凡妄下必傷胃氣,胃陽虛則陽邪襲陰,故轉屬太陰;胃液涸則兩陽相搏,故轉屬陽 明。屬太陰則腹滿時痛而不實,陰道虛也;屬陽明則腹大實而痛,陽道實也。滿而時 痛,下利之兆;大實而痛,是燥屎之征。桂枝加芍藥,小試建中之劑;桂枝加大黃,微 示調胃之方。(<傷寒來蘇集.傷寒論附翼。太陽方總論)) 王晉三:桂枝加芍藥湯,此用陰以和陽法也。其妙即以太陽之方,求治太陰之病。腹 滿時痛,陰道虛也。將芍藥一味,倍加三兩,佐以甘草,酸甘相輔,恰合太陰之主藥;且倍加 芍藥,又能監桂枝深入陰分,升舉其陽,辟太陽陷入太陰之邪;復有姜棗為之調和,則太陽 之邪不留滯于太陰矣。又曰:大黃入于桂枝湯中,欲其破脾實而不傷陰也,大黃非治太陰 之藥,脾實腹痛是腸中燥屎不去,顯然太陰轉屬陽明而陽道實,故以姜桂入太陰,升陽分, 殺太陰結滯,則大黃入脾,反有理陰之功,即調胃承氣湯之義,燥屎去而陽明之內道通,則 太陰之經氣出注運行而腹痛減,是雙解法也。(<絳雪園古方選注.和劑)) [點評] 芍藥具有陰柔收斂、緩急止痛和破血等多種功效。本條太陰病腹滿痛用芍 藥,并非取其斂陰補血,而是取其和脾通絡、緩急止痛之功。芍藥與大黃配伍,是取其 涼瀉;然而有桂枝、甘草、生姜、大棗配伍,又不同于單純涼瀉,故與苦寒瀉下的三承 氣湯完全不同,本條屬太陰陽明同病,而重在太陰,故與純為陽明熱結者異。 [臨床應用] 桂枝加芍藥湯 (1)后世醫家對本方的應用 1)<方極):本方治桂枝湯證而腹拘攣劇者。 2)<方機):煩,脈浮數,無硬滿狀者,腹滿寒下,脈浮,或惡寒,或腹滿時痛者, 桂枝加芍藥湯主之。 3)<方輿挽):其人宿有癥瘕痼癖,因痢疾引起固有之毒作腹痛者,此方為之主劑。 假令因宿食而腹痛,吐瀉已后腹痛尚不止者,此固有之毒所為也。蓋桂枝加芍藥湯,不 僅治痢毒,只痛甚,或痢毒既解而痛不止之類,皆因固有之毒也。此方主之。 (2)現代應用 本方近代主要用于治療消化系統疾病。如曹氏治療1例素有胃痛,近因情志不舒, 又進生冷而致胃脘痛復發,按之似覺痛減,腹部作脹,食后尤甚,泛惡欲嘔,噯氣納 呆,口干不欲飲者,擬桂枝加芍藥湯調和脾胃,制肝舒攣。5劑藥后,痛解脹消,進食 如常C1)。李氏報道1例平素胃腸衰弱,又患胃腸病,腹時痛,大便下利不爽,腹直肌微 現拘攣,心下有振水音。服桂枝加芍藥湯7劑后,腹痛下利即愈L2,。周氏報道用本方治 療1例慢性痢疾,收到良好效果。病者患菌痢,未徹底治愈,纏綿變成慢性痢疾,大便 不成形,有紅白粘液,每日 3—6次,排便甚急而不爽,下重難通,伴腹痛腸鳴。曾服 寒、熱、補、澀之方劑,均未收效。切其脈沉弦而滑,舌紅苔白。擬桂枝加芍藥湯:桂 枝9s.白芍18g、炙甘草9g生姜9、大棗12枚。服2劑,下痢減至日一、二次,照 方又服2劑而痊愈。祝氏報道以桂枝加芍藥湯為主方,加當歸、肉蓯蓉治療1例大病 后陰液大傷,大便秘結難解,10余日一行,納甚少者,連服6劑,每日均有大便,食 欲增,精神好轉,隨將原方藥研末配蜜丸續服,以鞏固療效。賀氏亦用本方治療1例 素有便秘,復感風寒,病頭痛發熱,汗出惡風,微喘,大便5日一行,腹部脹滿時痛 者,方擬桂枝加芍藥湯少佐杏仁以調和營衛,兼通脾絡、利肺氣而獲效。 桂枝加大黃湯 (1)后世醫家對本方的應用 1)<類證活人書>:關脈實,腹滿,大便秘,按之而痛者,實痛也,桂枝加大黃湯。 2)<濟陰綱目):治腹中寒熱不調而大痛。 3)<方機):寒下已止,而大實痛者,桂枝加芍藥大黃湯主之。 4)<類聚方廣義):治痢疾發熱惡寒,腹痛,里急后重。 5)(方輿貌):痢疾初起有表證,腹痛而里急后重不甚者用之。此表證比葛根湯證 為輕。又,痢疾初起,用桂枝湯而腹痛稍劇者,宜用此方。又用于痢中之調理,其痛劇 時,先用以和痛也。 6)<經方實驗錄):慶孫,起病由于暴感風寒,大便不行,頭頂痛,此為太陽、陽 明同病,自服救命丹,大便行而頭痛稍愈。今表證未盡,里證亦未盡,脈浮緩,身常有 汗,宜桂枝加大黃湯。川桂枝三錢,生白芍三錢,生甘草一錢,生川軍三錢,生姜三 片,紅棗三枚。 (2)現代應用 本方現代主要應用于感冒腹痛、慢性腸炎以及疹出不順腹痛的治療。如王氏報道1 例感冒發熱(38.3—38.4℃)3天,身冷有汗,惡寒后則身熱,經中西醫治療仍不愈, 大便2日未排,腹部脹滿,舌苔薄黃,脈浮緊者,取桂枝加大黃湯加味:桂枝10g、白 芍12g、甘草6g、生姜10g、大棗四枚、酒大黃9g、麻黃10g、杏仁10g。服1劑后, 汗出排便,熱退身爽,服2劑諸癥消失而愈。尉氏治療1例西醫診斷為慢性腸炎,臍 腹部滿痛已4年之久,近月腹痛加重,大便溏薄, 日三四次,不思飲食,舌苔白膩,脈 沉弦。治以溫化寒濕,疏導氣血。方擬桂枝加大黃湯加苡仁,水煎服。連服6劑后,腹 痛除,大便正常,再進3劑,諸癥皆去,隨訪2年未見復發。亦有報道治療疹出不 順,伴腹滿拘痛,二便不利者,服桂枝加芍藥大黃湯后,疹收而病愈。顧氏用本方 治療頑固性蕁麻疹1例,療效甚捷。患者蕁麻疹反復發作已達5年之久,且愈發愈頻, 竟至沒有間歇,經多方醫治均無效。遍身有大小不等的疙瘩塊,瘙癢無度,不能安睡。 劇則惡寒甚,身必重裘,大便燥結難下,二日一次,腹微痛。處方:桂枝9s.芍藥9g 甘草3g、生姜9g、大棗3枚、大黃9g全瓜蔞12g、麻仁12g。服藥后約3小時,身癢 漸止,疙瘩亦漸隱沒,周身微汗,大便暢通,癥狀全部消失。隨訪未再復發。

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