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桂枝去桂加茯苓白術湯--調和營衛,健脾利濕

2018-04-08  學中醫書館
桂枝去桂加茯苓白術湯 (方組、臨證參考用量}芍藥9g 炙甘草6g 生姜9g 白 術9g 茯苓9g 大棗12枚 上6味,以水1600ml,煮取600ml,去滓,溫服200ml,每 月3次。 (功效)調和營衛,健脾利濕。 (主治)發熱,惡風寒,無汗,頭項強痛,心下滿微痛,小 便不利,苔白,脈浮緩。 +
(臨證加減}
1.本方加白薇、地骨皮、青蒿治低熱,翕翕發熱,小便不 利者。 .
2.本方加川樸花、法半夏、杏仁治流行性感冒,痰多伴有 胸悶,胃脹欲嘔者。
3.本方加枳實、僵蠶、蜈蚣、地龍治心下有宿痰之飲.
4。本方去芍藥、白術、茯苓。加蒼術、防風治內傷冷飲, 外感寒邪而無汗者,名神術湯。
5.本方去芍藥、茯苓。治內傷冷飲,外感寒邪有汗者,名 白術散。

第四節 桂枝湯證疑似證(28—30) 一、桂枝去桂加茯苓白術湯證(28) [原文] 服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂 枝去桂加茯苓白術湯主之。(28) 芍藥三兩 甘草二兩,炙 生姜切 白術、茯苓各三兩 大棗十二枚。擘 上六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,小便利則愈。本云,桂枝湯今去 桂枝,加茯苓、白術。 [提要] 水氣內停兼太陽經氣不利的證治。 [釋義] 桂枝去桂加茯苓白術湯證的主證是心下滿微痛,小便不利,兼見頭項強 痛,翕翕發熱,無汗。病因病機是水氣內停,太陽經氣不利。治法是健脾利水,宣通氣 化,方用桂枝去桂加茯苓白術湯。 本條開首即言“服桂枝湯,或下之”可知前醫認為“頭項強痛,翕翕發熱,無汗” 為桂枝湯可汗證,故以桂枝湯發汗;又認為“心下滿微痛”是可下之證,而施下法。然 汗下后,前述證仍在,其故為何?蓋病在內者,可以反映于外,病在腑者,可以外證于 經,綜觀“頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利”諸證既非桂枝湯證, 又非里實可下之證。實乃水氣內停,太陽經氣不利所為。 “小便不利”是辨證的關鍵,因小便不利,為氣化不利,水邪內停的反映。水邪內 留,勢必影響太陽腑氣不利,膀胱氣化失司,而致小便不利。若水邪郁遏太陽經中陽 氣,經脈不暢,則見頭項強痛,翕翕發熱之證;若水邪凝結,致里氣不和,則可見心下 滿微痛之證。從“小便不利”一證得知水飲內停為本證病本所在。水邪為患,法當利 水,汗下兩法均非所宜。如不利其小便則經腑之證不得解除,故取利水宣通之法,水邪 一去,諸證悉平。 [選注] 成無己:頭項強痛,翕翕發熱,雖經汗下,為邪氣仍在表也。心下滿,微痛,小便 利者,則欲成結胸。今外證未罷,無汗,小便不利,則心下滿,微痛,為停飲也。與桂 枝湯以解外,加茯苓白術利小便行留飲。((注解傷寒論。辨太陽病脈證并治法上)) 柯韻伯:汗出不徹而遽下之,心下之水氣凝結,故反無汗而外不解,心下滿而微痛 也。然病根在心下,而病機在膀胱,若小便利,病為在表,仍當發汗,若小便不利,病 為在里,是太陽之本病,而非桂枝證未罷也,……。((傷寒來蘇集。傷寒論注.桂枝湯證 下)) 章虛谷:太陽外邪不解而無汗者,必有惡寒,里有水邪上逆,必有心悸,或咳或嘔 等證,如小青龍、五苓散各條之證可見也。此條外證無惡寒,內證無心悸,咳嘔,其非 水邪上逆,表邪不解可知矣;其心下滿微痛者,由誤下而邪陷三焦表里之間也, <經) 云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其應”故翕翕發熱,無汗而不惡寒,非太陽之邪也;翕翕 者,熱在皮毛,應三焦也,蓋脾胃之氣,必由三焦轉輸,外達營衛,三焦邪阻,脾胃之 氣不能行于營衛經絡,故內則心下滿微痛,外則頭項強痛,發熱無汗,中則水道不通, 而小便不利也。所以此方在助脾和胃,以生津液,宣化三焦之氣,使津氣周流,表里通 達,小便自利,其邪亦解,故曰小便利即愈。不曰汗出愈者,明其邪不在表,而在三焦 中道也,故其方又與小柴胡之和解表里相同,小柴胡主足少陽,此方主手少陽也,其與 五苓散證治不同,亦非方之加減有錯誤也。(<傷寒論本旨。汗吐下后篇>) 錢天來:頭痛項強,中風傷寒均有之證也。翕翕發熱,是熱在皮毛,中風證也,無 汗則又傷寒本證矣。就此諸證,為風寒兼有無疑矣,而但服桂枝湯,是治風而未治寒 也,故仍頭項強痛,翕翕發熱無汗而不解也。又或誤下,所以有心下滿微痛之證,乃下 后邪氣陷入而欲結也。小便不利,太陽之熱邪內犯膀胱,氣化不行也。治之桂枝湯去桂 加茯苓白術湯,未詳其義,恐是后人傳寫之誤,未可知也,即或用之,恐亦未能必效 也。……仲景立法,豈方不對證,而能為后世訓乎。余竊疑之,大約是歷年久遠,后人 舛誤所致,非仲景本來所系原方。近代名家,悉尊成氏之訓,俱強解以合其說,謂用之 而諸證悉愈,吾不信也。(<傷寒溯源集.太陽下篇>) 陳修園:太陽病服桂枝湯,服后未愈,醫者不審其所以未愈之故,或疑桂枝湯之不 當。而又下之,仍然表證不解,而為頭項強痛,翕翕發熱、無汗,且又兼見里證而為心 下滿微痛,小便不利者,然無汗則表邪無外出之路,小便不利則里邪無下出之路,總由 邪陷于脾,失其轉輸之用,以致膀胱不得氣化而外出,三焦不行決瀆而下出, V內經) 曰:“三焦膀胱者,腠理毫毛其應”是言通體之太陽也。此時須知利水法中,大有轉旋 之妙用,而發汗亦在其中,以桂枝去桂加茯苓白術主之。所以去桂者,不犯無汗禁也, 所以加茯苓白術者,助脾之轉輸,令小便一利,而諸病霍然矣。(<傷寒淺注.辨太陽脈 證篇)) (醫宗金鑒):此條為汗下后表不解,而心下有水氣者立治法也。服桂枝湯或下之, 均非其治矣。仍有頭項強痛,翕翕發熱,無汗之表證;心下滿,微痛,小便不利,停飲 之里證。設未經汗下,則是表不解,而心下有水氣,當用小青龍湯汗之;今已經汗出, 表里俱虛,小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收;避無汗心下之滿,加苓術之 燥滲,使表里兩解,則內外諸證自愈矣。(<醫宗金鑒。訂正仲景全書。傷寒論注.辨太陽 病脈證并治中>) 唐容川:此與五苓散互看自明,五苓散是太陽之氣不達,故用桂枝以宣太陽之氣, 氣外達則水自下行,而小便利矣。此方是太陽之水不下行,故去桂枝重苓術,以行太陽 之水,水下行則氣自外達;而頭痛發熱等證, 自然解散,無汗者必微汗而愈矣。然則五 苓散重在桂枝以發汗,發汗即所以利水也,此方重在苓術以利水,利水即所以發汗也, 實知水能化氣,氣能行水之故,所以左宜右有。(<傷寒論淺注補正.太陽篇上>) . [評述] 對本條的理解,注家歷來爭論較多。有關病機的認識,焦點在于有無表 證,成氏、 <醫宗金鑒)等認為本證外證未罷,內有停飲;柯氏謂之心下之水氣凝結, 并強調其“病根在心下,而病機在膀胱”;章氏認為本證既非表邪,也非停飲,而是三 焦邪阻,脾胃之氣不能行于營衛經絡而成;陳、唐二氏提出此為太陽之水不行,其病不 在太陽之經,而在太陽之腑。眾說紛紜,各執一是,但亦不乏片面與牽強,而不能自圓 其說。我們認為陳、唐二氏之論切中病機,尤其是堅持去桂不去芍,而忠于原著的精 神,值得稱道。 [治法] 健脾利水,宣通氣化。 [方藥] 桂枝去桂加茯苓白術湯方。 [方義] 本方是桂枝湯唯一去了桂枝而仍以桂枝命名的方劑。方由桂枝湯原方去桂 枝加茯苓、白術組成。桂枝湯所以去桂,理由有二:一為表邪已解;二為汗下之后津液 有傷。芍藥、甘草酸甘益陰;生姜、大棗培補中氣,協和諸藥;加茯苓、白術,助脾轉 輸,淡滲利水,使內停之水盡從下去,則心下滿,頭項強痛,翕翕發熱諸證皆可隨之而 解。 方后注云:“小便利,則愈”,說明服藥之后的反映,關鍵在于小便通利,若小便通 利,水飲得去,諸恙得除,故知氣能行水,水亦能化氣也。 [方論選] 成無己:頭項強痛,翕翕發熱,無汗,雖經汗下,為邪氣仍在表也。心下滿,微 痛,小便利者,則欲成結胸。今外證未罷,無汗,小便不利,則心下滿,微痛,為停飲 也。與桂枝湯以解外,加茯苓白術利小便行留飲。((注解傷寒論。辨太陽病脈證并治 上)) 柯韻伯:……若小便不利,病為在里,是太陽之本病,而非桂枝證未罷也,故去桂 枝而君以苓術,則姜芍即散邪行水之法,佐甘、棗效培土制水之功。此水結中焦,只可 利而不可散,所以與小青龍、五苓散不同法。但得膀胱水去,而太陽表里證悉除,所謂 治病必求其本也。((傷寒來蘇集.傷寒論注.桂枝湯證下)) (醫宗金鑒):“去桂當是去芍藥。此方去桂,將何以治仍頭項強痛,發熱無汗之表 乎?細玩服此湯,曰余依桂枝湯法煎服,其意自見。服桂枝湯已,溫復令一時許,通身 漿漿微似有汗,此服桂枝湯法也。若去桂枝則是芍藥、甘草、茯苓、白術,并無辛甘走 營衛之品,而曰余依桂枝湯法,無所謂也。且論中有脈促胸滿,汗出惡寒之證,用桂枝 去芍藥加附子湯主之。去芍藥者,為胸滿也。此條證雖稍異,而其滿則同,為去芍藥可 知矣。((醫宗金鑒.訂正仲景全書。傷寒論注.辨太陽病脈證并治中)) [點評] 對于本方去桂枝問題,歧義頗多,大致有以下幾種觀點: (1)以柯氏為代表的注家,認為原文無誤、主張去桂。方有執、許宏、陳修園、唐 容川等皆持此說。其去桂之理,一在于無汗而非桂枝證,故不用桂枝;---~]此表里同 病,而以里證水飲為主,故不可用桂枝治表,而專以苓、術、芍治里。亦有提出此證經 汗下后,邪不在太陽之經,而在太陽之腑。故于桂枝湯中去桂而加苓、術,變解肌之法 為利水之劑,俾小便利,水去滿除而熱自退。 (2)以<醫宗金鑒)為代表的注家,認為去桂是去芍藥之誤。陸淵雷亦持此說。理 由有三:其一,去桂何以治無汗之表。其二,若去桂則“余依桂枝湯法煎服”句無法理 解。其三,此證心下滿微痛,與桂枝去芍藥湯證胸滿相似,故去芍藥之酸收,以避無汗 心下之滿。此說貌似正確,但經不起仔細推敲。首先,留桂去芍以治表,只宜有汗之 表,而與原文“無汗”不符。其次,“余以桂枝法煎服”句,只是成注本第十卷附錄之 文,而趙本、 <玉函經)、 (千金翼方>等書均無此說,僅注明“溫服一升,小便利則 愈”,是知本證重在利小便,而不在發汗,考<神農本草經)載:“芍藥,“去水氣,利 膀胱大小腸”,故去芍藥之理,與此不符。其三,本證心下滿與桂枝去芍藥湯之胸滿, 其病位、病機皆不相同,故不得依此作為去芍藥之依據。 (3)成無己等注家,主張桂枝湯不去桂加茯苓、白術。用桂枝湯解外,加苓、術利 小便,以達表里雙解之功。驗之臨床,亦成一家之見。此外,錢氏認為大約是年代久 遠,恐怕有傳寫之誤,非仲景原方。更有閻德潤((傷寒論評釋))提出去桂去芍均可。他 認為“桂與術同為芳香性健胃藥。去彼加此者,亦因其已服桂枝湯不差故也,如以為不 去桂枝另加術,則二味發生協同作用,其力強矣。亦不必勉強改去桂為去芍,如頭項強 痛將何以鎮靜之乎?故以斥去芍藥亦非也。我認為二味之作用相同,去彼改此,不必取 煩”。 筆者傾向于第一種說法,而唐氏(唐注見選注項)之注蓋得仲師之妙趣,愿與同道 深入研究。 [臨床應用] (1)后世醫家運用 <方極)載:“治桂枝湯證而悸,小便不利,不上沖者。 (2)現代應用 1)關氏根據臨床6例病案統計結果,中醫診斷為風寒外襲、水飲內停證及水飲 內停、陽氣外郁證。現代醫學診斷為癲癇及胃腸型感冒而見心下脹滿、疼痛、頭項強 痛,小便不利,惡寒,發熱,苔白等脈癥者均可使用本方。 2)畢氏以桂枝去桂加茯苓白術湯治療胃脘痛200例,痊愈189例,好轉6例, 無效5例,總有效率97.5%,適用于脾胃氣虛型、脾虛肝郁型及胃陰虧虛型。 3)李氏報道運用桂枝湯加苓、術治療妊娠水腫、妊娠癃閉而獲效。 4)唐氏報道桂枝去桂加茯苓白術湯治愈惡寒不解。 (3)醫案選錄 1)低熱:陳慎吾先生曾治一數年低熱患者,而有翕翕發熱,小便不利等證。陳用 本方僅三劑,便熱退病愈。足見經方用之得當,其效甚佳。(摘自(傷寒論詮解)) 2)惡寒不解:李××,男,58歲,1989年3月14日初診。患者于1989年春節期 間偶感風寒復傷油膩,致頭痛咳嗽,惡寒無汗等癥。曾服APC、安乃近等西藥,并迭 進中藥解表發汗之劑,始終不得汗解,反覺頭痛惡寒等癥加劇。診見頭痛項強,骨節酸 楚,惡寒特甚,雖重裘棉帽毛靴加身,仍嗇嗇寒顫,伴咳嗽引胸脘掣痛,痰多易咯,初 吐白稠痰,繼則痰稀如水,脘悶納呆,舌苔白潤,根部較厚,脈浮而緊。據脈癥分析, 當屬風寒束表,肺氣失宣,遂疏葛根湯加味與服。詎料復診告謂:服藥后又啖熱粥一 碗,并重棉溫覆良久,僅覺身熱片時,仍未得汗,而諸癥如故。余甚疑慮,再三詢之, 除前癥仍在外,尚有小便頻澀,量少色黃一癥,乃悟為水氣內停,太陽經氣被阻,不能 敷布肌表之故。(傷寒論)云:“服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下 滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之”。然此例患者,無發熱之癥,而有 惡寒之征,是水停經滯之甚者。故用該方而不去桂,以利通陽,且苓術得桂枝,其利水 之力更勝;復因其咳嗽痰多,納呆脘悶,又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦氣機,助苓 術利水化濕。遂疏方為:桂枝9g,白芍9g,茯苓12g,白術lOg,杏仁9g,炙甘草3g, 白蔻6g(后下),生姜lOg,大棗5枚。水煎2次,取汁混合,分3次溫服。3月16 日 三診:上方一服約半時許,小便遂通,半日間共解小便9次,溺清長而無滯澀之苦,惡 寒始罷,諸癥亦隨之而減。今僅微咳頭脹,前方去桂枝并減其量,再劑而瘥。自按:風 寒外襲,病邪居表, 自當汗解,然患者累經發汗之劑,而汗終不出且諸癥纏綿不解何 也?因未明證由水氣內停,遏阻太陽經氣外達,雖有表證,而以里證為主,里氣不通, 表亦不和,是以治難奏功。正如(傷寒醫訣串解>所云:“因膀胱之水不行,營衛不調, 不能作汗……是水在下焦。”故治當“引而竭之”,疏利小便,如此里通外調, 自可奏 捷。(<國醫論壇)1991;(2):封底) 3)胃脘痛:徐某某,男,27歲,工人,1989年8月29日初診。 上腹部疼痛18年,加重2年,患者自9歲之時因食水餃過多而當即感脘腹脹滿,同時 腹瀉,經治腹瀉已止。從此之后,腹部經常脹滿,吐酸水,飲食明顯減少,反復吐血、便血, 曾因上消化道出血而手術治療,術后胃脘疼痛仍反復發作,多次住院。遍服甲氰咪呱、204 胃特靈、保和丸、參苓白術丸等,效果不顯,遂來診。刻診:不但空腹時疼痛,而且每因飲食 入胃之后,即刻疼痛,有時即便飲入西瓜汁亦感疼痛,更為甚者,每因飲水、或飲茶后即感 心口隱隱而痛。若仰臥時,上腹部自感脹滿,如有物堵其間,大便排解無力。面色萎黃,精 神萎靡不振。舌質稍淡,舌體大,苔薄白、微黃而滑,邊有齒印。右脈浮弦,關虛大,左脈沉 弦。診為胃脘痛,屬脾胃氣虛型。給以桂枝去桂加茯苓白術湯:炙甘草15g,白芍50g,白 術50g,茯苓50g,大棗30g,生姜50g。3劑后疼痛減其大半,飲食較前增多,脹滿已明顯減 輕,宗上方仍服3劑,疼痛已止,脹滿已除。為鞏固療效,仍服上方10劑,而疼痛一直未 發。(<中國醫藥學報)1990;5(5):49) [按語] 桂枝去桂加茯苓白術湯證作為桂枝湯證的疑似證反映仲景臨床思維,匠心 獨運,頗受啟迪。太陽病可以內傳太陽膀胱之腑,如五苓散證,而太陽腑病也可影響太 陽經氣不利,即桂枝去桂加茯苓白術湯證,此證似表非表,辨證眼目在于小便不利,水 停為患。治療關鍵在于利小便以助宣達氣化。 現代醫家根據本證三組證候群:即太陽經證頭項強痛,翕翕發熱,無汗,太陽腑證 及中焦癥狀心下滿微痛,廣泛運用于感冒,尤其是胃腸型感冒;水腫,胃脘痛及癲癇由 心下有宿疾水飲觸發者。 還有根據臨床實際,常用桂枝湯加苓、術取效者,亦為臨床事實,故筆者前述,愿 與同道深入研究。

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