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桂枝甘草龍骨牡蠣湯---溫復心陽,安神除煩

2018-04-08  學中醫書館
    (方組、臨證參考用量}桂枝3g 炙甘草6g 牡蠣6g 龍 骨6g 上4味,以水1000ml,煮取500ml,去滓,溫服160ral,每 日3次。 (功效}溫復心陽,安神除煩。 (主治)心悸,煩躁不寧,苔白潤,脈虛數。
(臨證加減)
L桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療心臟早搏:治療方法:益 氣溫陽,安神定悸,活血通脈。藥用桂枝lOg,龍骨15g,牡蠣 20g,炙甘草log,紅參lOg,丹參15g,苦參lOg。氣虛加黃芪 以助益氣扶正;胸悶痛者加全瓜蔞、薤白等,以寬胸理氣止痛; 兼痰濕者加炙遠志,法半夏等化痰之藥物。每日工劑,水煎,分 2次溫服,服藥期間停服西藥及其他抗心律失常藥物,禁食辛辣 刺激食物。
2。桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療室性早搏:藥用桂枝、茯 苓,茯神各lOg,炙甘草、太子參各15g,大棗5枚,遠志6g, 生龍骨、生牡蠣、珍珠母各30g(先煎)。陽虛加淡附子;心悸 甚,早搏頻發用紅參代太子參,炙甘草加倍;咽中不適,舌尖紅 加黃芩或知母;胸悶喜太息加旋覆花、廣郁金;失眠加丹參、炒 棗仁。每日1劑,水煎服,2個月為1個療程。
3.桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療冠心病心律失常:藥用桂枝 lOg,炙甘草20g,生龍骨、生牡蠣各30g。陽虛氣弱加炙黃芪、 太子參、檀香、丹參;陽虛水泛加生黃芪、澤瀉、防己、益母 草;陽虛寒凝加全瓜蔞、薤白、細辛,陰陽兩虛加天花粉、麥 冬、黑附子、山楂;氣陰兩虛或夾濕熱桂枝減為6g,加太子參、 苦參、生地、丹參;心動悸甚,生龍骨、生牡蠣各用至45g;短 氣、乏力甚,炙黃芪、太子參加至30g,胸悶甚,加桔梗、枳 實;胸痛甚加速效救心丸舌下含服。每日l劑,水煎服,60日 為l個療程。
4.桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療老年中風。辨證施治:急性期, 中經絡,多見神志清醒,口眼歪斜,半身不遂,四肢麻木,言語 不清,舌苔白膩,脈象弦滑,用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加鉤藤、天 麻、地龍、半夏,若頭目眩暈、四肢抽搐加石決明;中臟腑,閉 證,多為突然昏仆,兩手握緊,肢體拘急,牙關緊閉,抽搐鼾 睡,溲黃便秘,舌苔黃膩,脈象弦數,方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯 加石菖蒲、郁金、鉤藤、天麻、地龍、半夏;脫證,癥見不省人 事,目合口開,手撒,二便失禁,脈象細數,用桂枝甘草龍骨牡 蠣湯加麥冬、紅參、五味子。恢復期,癥見肢體酸軟,偏枯不 用,舌強語謇,方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加當歸、黃芪、地龍、 全蝎、牛膝、杜仲、枸杞子、狗脊。
5。桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療甲狀腺功能亢進癥:藥用桂枝、 甘草各lOg,龍骨、牡蠣(均先煎)各20g。肝郁痰結加柴胡、 浙貝母;陰虛陽亢加麥冬、元參、珍珠母;氣陰兩虛加參須、黃 精;頸腫加夏枯草、山慈菇;眼突加菖蒲、白芥子;心悸加茯 神;多汗加浮小麥。每日工劑,水煎服,30日為1個療程。
6.加味桂枝龍牡湯治療功能性不射精:藥用桂枝lOg,白芍 lOg,生姜lOg,大棗20g,生甘草5g,生龍牡各30g,炒蜂房15g, 急性子lOg,懷牛膝15g。每天工劑,水煎分2次空腹時服。偏陽 虛者加仙靈脾15g,肉蓯蓉log;偏陰虛者加生地15g,玄參15g, 減少桂枝、生姜用量;氣虛者加黃芪15g,黨參工0g;血虛者加熟 地15g,當歸工0g;血瘀者加地鱉蟲lOg,莪術15g;肝郁者加柴胡 lOg,路路通15g;濕熱者加車前子15g,川柏lOg。1個月為一療 程,可連續治療數個療程。
第十節 太陽病火逆變證(110—119) [原文] 太陽病,二日反躁,凡熨其背,而大汗出,大熱入胃。胃中水竭,躁煩必發譫 語。十余日振栗自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔, 欲失溲,足下惡風,大便鞭,小便當數,而反不數及不多,大便已,頭卓然而痛, 其人足心必熱,谷氣下流故也。(110) 太陽病中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度。兩陽相熏灼, 其身發黃。陽盛則欲衄,陰虛小便難。陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,劑頸而 還,腹滿微喘, 口乾咽爛,或不大便,久則讖語,甚者至喊,手足躁擾,捻衣摸 床。小便利者,其人可治。(111) 傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍 骨救逆湯主之。(112) 桂枝三兩。去皮 甘草二兩。炙 生姜三兩,切 大棗十二枚.擘 牡蠣五兩.熬 蜀漆三兩, 洗去腥 龍骨四兩 上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,減二升, 內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一 升。本云桂枝湯,今去芍藥加蜀漆、牡蠣、龍骨。 形作傷寒,其脈不弦緊而弱。弱者必渴,被火必譫語。弱者發熱脈浮,解之當汗出 愈。(113) 太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經不解,必清血,名為火邪。 (114) 脈浮熱甚,而反灸之,此為實,實以虛治,因火而動,必咽燥吐血。(115) 微數之脈,慎不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中,火氣雖 微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而 盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也。欲自解者,必當先煩,煩乃有汗而解,何 以知之?脈浮故知汗出解。(116) 燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚。氣從少腹上街心者,灸其核 上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也。(117) 桂枝五南,去皮 芍藥三兩 生姜三兩.切 甘草二兩,炙 大棗十二枚.擘 上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云:桂枝湯今加桂滿五兩,所 以加桂者,以能泄奔豚氣也。 火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。(118) 桂枝一兩,去皮 甘草二兩,炙 牡蠣二兩,熬 龍骨二兩 上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,溫服八合, 日三服。 太陽傷寒者,加溫針,必驚也。(119) [詞解] (1)熨:指將藥物炒熱或磚瓦等物燒熱、以布帛包裹溫熨身體某一部位以祛寒鎮痛 的一種療法。 (2)卓然:特異貌。 (3)谷氣:水谷之氣。 (4)火劫:劫者,劫迫也。火劫,指用溫針、艾灸、熏、熨等法劫迫發汗。 (5)兩陽:此指風邪與火法均屬陽,故稱兩陽。 (6)劑頸而還:劑通齊。劑頸而還,此指(頭部汗出)至頸而止。 (7)捻衣摸床:病人在神志昏糊狀態下兩手不自主地撫弄捻搓手邊之衣被等物。 (8)清血:清通囿,圊者,廁也。圊血,即便血。 (9)火邪: “因火成邪”義,指太陽病誤以火熏療法而致的血熱變證,屬“火逆” 范疇。 (10)追虛逐實:即“虛虛實實”義,損其已虛之正氣,助其方盛之病邪。 (u)火氣:火熱之氣。 (12)痹:此作麻痹解。 (13)火逆:指誤用燒針、艾灸、熏、熨等火法治療而致之變證。 (14)燒針:又名火針、燔針等、針刺時以火燒紅針尖,迅速刺入穴位,旋即拔出, 以手按壓針孔。此為散寒取汗古法之一,亦用于治療痹證及癰疽排膿。 (15)溫針:刺針入穴后,以艾絨裹于針柄點燃加溫留針的療法,功能溫經通氣。 [提要] 火逆變證的病因病機及證治方藥。 [釋義] 本節條文系統討論了因火療應用不當而引起的各種變證的病因病機、臨床表現、預 后轉歸及傷陽變證的證治方藥。 火療諸法,以其散寒止痛之功效而盛行一時。然運用不當,每致后患無窮。若病者 素體陽盛陰虛,或感受風熱溫毒邪氣,則火法必屬禁忌。設若誤用,必有化火傷陰、絡 傷血溢諸多變證。此類變證,每視陰津之盛虛而定其預后之良惡。若其人素體陽虛,復 感風寒,火法雖可發散風寒,然亦有發汗太過而更傷陽氣之虞。此類陽虛變證,又自當 據其陽氣盛衰而論其預后轉歸。 由于傷陽耗陰所涉臟腑經絡不一,其臨床表現各有特點。111條論中風證誤用火 法,兩陽相得,風邪入里化熱,蒸灼營血,外溢而發黃;陽邪亢盛,迫血上行而為衄 血;熱盛傷陰,陰津虛竭則小便難;氣血不足,無以濡養則肌膚干癟枯燥。汗出僅限于 頭部,伴腹滿便秘、口干咽爛等象,正是陽熱盛極、陰液虧耗之確據。因熱邪上擾,神 明不安,而有手足躁擾、譫語、循衣摸床等癥。邪熱內壅,影響氣機,胃逆為噦,肺閉 為喘。此陽盛陰虧證,當視其津液之存亡而言其預后,若見小便通利,說明陰津尚未耗 竭,一線生機猶存,故日“其人可治”。若論其治,則清熱瀉火,滋養陰津, 自為不二 法門。 114條與115條則專論表證誤火而致的血熱證。太陽表證,當用汗法,而以火療取 汗或艾灸溫里,以致邪氣入里化熱,如此則煩躁口渴、脈數舌紅,咽喉干燥,諸多火熱 癥象,紛然迭現。設若邪熱化火,傷腸絡者,大便下血;傷胃絡者,血溢而出。其證雖 有不同,然皆可以清營涼血治之。 116條論陰虛內熱及表證誤火的二種變證及其預后轉歸。脈微者正虛,數者熱盛, 此陰虛而有內熱之象,理當滋陰清熱,治之以黃連阿膠湯類。今反治以艾灸,是犯虛虛 實實之戒,而致陰液更虛而火邪益盛,焦骨傷筋,陰血難復。 脈浮者主表,表證宜以汗解,反灸之以艾,外邪不得隨汗而解,反隨艾灸之火氣而 入里化熱,邪熱壅滯而致氣血運行不暢,故腰以下部位沉重麻木。如果其脈仍浮,則說 明患者正氣尚盛,仍有外解之機,正邪相爭,是以煩躁,煩后汗出,而邪隨汗解。 113條所論為溫病初起誤火之變。其“形作傷寒”,意為有發熱惡寒、頭身疼痛之 癥,然脈非弦緊,反見弱象,是實非傷寒表實證也。脈弱而見發熱脈浮、口渴等,顯系 溫邪犯表、陰分不足之證,治之以辛涼透表、甘寒益津法,是屬至當。若反誤治以火, 則猶抱薪救火,禍端立至。其譫語之象,即為邪熱熾盛、心神失寧之明證。 110條太陽表證誤火的兩種機轉。太陽表證,不應煩躁而反見之,是陽郁有化熱之 機也。治之宜乎發表散寒兼清里熱之大青龍類,而反以熨法取汗,以致汗出太過,傷其 陰津而助其里熱,是以煩躁益甚而發譫語。病延十余日, 胃中津液漸復,則正氣勝邪, 振戰下利,邪熱得以下泄,而病自愈。此之振戰下利,其理類于戰汗,皆為邪正短暫性 劇烈相爭的表現。 若誤火后出現上半身汗出,小便欲出不能而反失控,足部惡風,嘔逆便結,此為上 盛下虛之變證,即邪熱盛于上而陽氣虛于下。是以每當大便通行之際,壅滯暫解而陽氣 驟然下通,出現頭部突然疼痛而足心隨之發熱的現象。 上述各條主要討論火療傷陰諸證,然火法應用失當,亦可傷陽,此亦不可不知。蓋 火療諸法,其發散作用較強,若其人素體陽氣不足,則每因汗出太過而陽氣更虛。心主 火,火氣通于心,是以火療諸法傷陽變證,仲景皆以心陽亡失作為實例,討論其具體脈 證治法方藥。 119條簡要說明,傷寒表證,若誤用火法,可以劫傷心陽,而致神氣不寧,癥見驚 悸等象。蓋心主脈,脈舍神,“陽氣者,精則養神”,心陽不足,失卻溫煦之職,心神自 是難安其舍,反浮越于外,輕者為悸為驚,重者為躁為狂。 112條討論太陽表證誤用火法,致心陽虛損而兼痰飲的驚狂變證。傷寒表證,理應 發汗解表,當用麻桂劑輕以去實,若以火法取汗,易致大汗傷陽,心陽虛損,不能溫煦 心神,神氣浮越于外,且痰飲水邪得以上乘陽位,擾亂心神,故發驚狂之證,伴見臥起 不安、面白神疲、心悸胸悶、肢涼脈弱等癥。證屬心陽虛損,痰飲上乘,治宜溫通心 陽,鎮驚安神,兼祛痰濁;方用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。 117條則論心陽虛奔豚證。誤用燒針發汗,汗出邪氣未去,反傷心陽。心陽不足, 無以下溫腎水,以致下焦陰寒之氣上逆,發為奔豚之證,氣從少腹上沖胸咽,煩悶欲 死,片刻沖逆平息而復常;伴見心悸心慌,胸悶氣短,神疲肢涼,舌白脈弱等諸般陽氣 不足征象。至于針處紅赤如核,乃因針孔開泄,寒氣入留所致。治宜先以艾灸散其寒 氣,復以桂枝加桂湯溫通心陽,降逆乎沖。 118條論心陽虛煩躁證。誤用火法,每多傷津化燥,轉屬陽明內實,此時自應清 下,折其火勢而護其陰津。然火逆之證,每視病人之陰陽盛衰而變見不一,今火法非劫 其陰,反傷其陽,更復誤用下法,則虛其所虛,是以心陽不足之象,較之64條之桂枝 甘草湯證更重。心主失煦,神氣不寧,輕者心悸而已,重者煩躁難安。其治仍當溫通心 陽為主,而輔以潛鎮安神,以桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。 64條、112條和118條3條皆論心陽不足所致的心神不寧證候,其基本病機相同, 而脈癥表現略異。64條論心陽虛心悸證,其病理程度較輕;而118條則論心陽虛煩躁 證,其病理程度較重。至于117條所述,其病理程度更重,不僅心陽虛損,且兼痰飲逆 乘,故以驚狂為其主要神志失常之表現。 綜上簡言之,火法雖有散寒止痛除痹之功,然用之不當,后患難免。大凡陽盛陰虛 者,用之多可化火劫陰;陽虛陰盛者,誤施則易耗傷陽氣。其變證脈癥,當視人體之陰 陽虛實,所涉臟腑經絡之不同,具體辨證分析,進而隨證治之。 [選注] 尤在涇:脈浮者,病在表,不以汗解,而以火攻,肌腠未開,則邪無從出,反因火 氣而熱乃盛也。夫陽邪被迫而不去者,則必入而之陰,痛從腰以下重而痹者,邪因火迫 而在陰也。故曰火逆。 脈微數者,虛而有熱也。是不可以火攻,而反灸之,熱得火氣,相合為邪,則為煩 逆。煩逆者,內煩而火逆也。血被火迫,謂之追虛;熱因火動,謂之逐實。由是血脈散 亂而難復,筋骨焦枯而不澤,火之為害,何如耶! 脈浮熱甚,此為表實。古法瀉多用針,補多用灸。醫不知而反灸之,是實以虛治 也。兩實相合,迫血妄行,必咽燥而唾血。 太陽表病,用火熏之,而不得汗,則邪無從出,熱氣內攻,必發躁也。六日傳經 盡,至七日則病當解。若不解,火邪迫血,下走腸間,則必圊血。圊血,便血也。 寒邪在表,不以汗解,而以溫針,心虛熱入,必作驚也。成氏曰:溫針損營血而動 心氣。 風為陽邪,火為陽氣,風火交煽,是為兩陽。陽盛而熱勝為發黃,陽盛則血亡而陰 竭,為欲衄,為小便難也。陰陽俱虛竭,非陽既盛而復虛也,盛者,陽邪自盛;虛者, 陽氣自虛也。身體枯燥以下,并陰陽虛竭、火氣熏灼之征。于法不治,乃小便本難而反 利,知其陰氣未絕,猶可調之使復也,故日其人可治。 太陽病二日,不應發躁而反躁者,熱氣行于里也,是不可以火攻之。而反熨其背, 汗出熱入,胃干水竭,為躁煩,為譫語,勢有所必至也。至十余日。火氣漸衰,陰氣復 生,忽振栗自下利者,陽得陰而和也,故曰欲解。因原其未得利時,其人從腰以下無 汗,欲小便不得者,陽不下通于陰也;反嘔者,陽邪上逆也;欲失溲、足下惡風者,陽 上逆、足下無氣也;大便硬,津液不下行也。諸皆陽氣上盛、升而不降之故。及乎津液 入胃,大便得行,于是陽氣暴降而頭反痛,谷氣得下而足心熱,則其腰下有汗,小便得 行可知;其不嘔不失溲,又可知矣。((傷寒貫珠集.太陽救逆法第四)) (醫宗金鑒):太陽傷寒,加溫針必驚也,謂病傷寒之人,卒然加以溫針,其心畏而 必驚也,非溫針之后,必生驚病也。燒針即溫針也,燒針取汗,亦是汗法,但針處宜當 避寒,若不謹慎,外被寒襲,火郁脈中,血不流行,必結腫核赤起矣。且溫針之火,發 為赤核,又被寒侵,故不但不解,反召陰邪。蓋加針之時,心既被驚,所以腎陰乘心之 虛,上凌心陽而發奔豚也。奔豚者,腎陰邪也,其狀氣從少腹上沖心也。先灸其核上各 一壯者,外去寒邪,繼與桂枝加桂湯。更加桂者,內伐腎邪也。 傷寒脈浮,醫不用麻桂之藥,而以火劫取汗,汗過亡陽,故見驚狂、起臥不安之 證。蓋由火劫之誤,熱氣從心,且大脫津液,神明失倚也。然不用附子四逆輩者。以其 為火劫亡陽也。宜以桂枝湯去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。去芍藥者,恐其陰性遲 滯,兼制桂枝不能迅走其外,反失救急之旨。況既加龍、牡之固脫,亦不須芍藥之酸收 也。蜀漆氣寒味苦,寒能勝熱,苦能降逆,火邪錯逆,在所必需也。 火逆者,謂凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火針也,燒針劫汗,而復下之,火逆之 邪,雖因下減,而煩躁一證獨不除者,蓋因汗下,大傷津液而然也。故用桂枝、甘草以 救表,龍骨、牡蠣以固中,不治煩躁而煩躁自愈也。((醫宗金鑒.訂正仲景全書。傷寒論 注.壞病篇)) 陳修園:傷寒脈浮,為太陽之病,當以麻黃湯化膀胱津液,出諸皮毛而為汗則愈。 太陽與君火相合而主神,心為陽中之太陽,醫以火迫劫之,遂致亡其上焦君火之陽,神 氣浮越必驚狂,起臥不安者,以桂枝去芍藥,再加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。 汗為心液,燒針令其汗,則心液虛矣。針處被寒,核起而赤者,心虛于內,寒薄于 外,而心火之色現也。少陰上火而下水,火衰而水乘之,故必發奔豚,其氣從少腹上沖 心者,灸其核上各一壯,助其心火,并散其寒,再與桂枝加桂湯,其方即于原方更加桂 二兩,溫少陰之水臟,而止其虛奔。 火逆之證,頗類胃家病象。醫者誤認為里實證而下之,下之不愈,因復燒針,是下 既奪其里陰,燒針復逼其虛陽,陰陽兩相乖離而煩躁者,以桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。 (<傷寒論淺注。卷二)) 呂搽村:太陽傷寒,理應發汗,汗為心之液,全賴心主之一點真陽,以化氣而逐 邪,誤用溫針,則寒邪不外出而內入,內入則擾動心營,心陽受寒邪所迫,君主孤危, 腎水得而乘之矣。核起而赤,心陽不能內固,色已外見,氣從少腹上沖心,水邪上逆, 真火將受其撲滅,故亟灸核上,先使溫經而復陽,而方中重用桂枝者,以桂枝能直入營 分,扶陽化氣,得此重兵以建赤幟,則君主得自振拔,而腎水自降,泄北補南,一舉兩 得,此為制勝之師。 按亡陽有二義,發汗過多,厥逆、筋惕肉困而亡陽者,乃亡陰中之陽,故用真武輩 以救之。此以火劫致變,驚狂臥起不安而亡陽者,乃亡陽中之陽,故無藉于芍藥斂陰, 而當加重鎮入心之品,以急挽飛越之陽神也。 經云:火逆下之,因燒針煩躁者,此湯主之。此證較上條稍輕,以元陽尚未至飛 越,故無取蜀漆迅疾之性,急追以滋擾,但下后燒針,誤而再誤,因致煩躁,則此煩 躁,非太陽病汗不出之煩躁,又非少陰病吐利后之煩躁,是已具起臥不安之象,而為驚 狂之漸,即伏亡陽之機,故主桂枝入心助陽,而加甘草、龍骨、牡蠣,以安中而鎮逆 也。(<傷寒尋源.下集)) [評述] 諸家論述不盡一致,然從不同側面闡明了火法誤用之危害性和各種變證的 病理機制,可供參考。 [治法] 工.溫通心陽,鎮驚安神,兼化痰濁(112條) 2.溫通心陽,降逆平沖(117條) 3.溫通心陽,潛鎮安神(118條) [方藥] 1.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方(112條) 2。桂枝加桂湯方(117條) 3.桂枝甘草龍骨牡蠣湯方(118條) [方義] 桂枝救逆湯為桂枝去芍藥湯加蜀漆、龍骨、牡蠣組成。桂枝湯去芍藥之酸 柔,功能辛甘化陽,溫通陽氣,以救心陽之虛損;龍骨、牡蠣,重鎮潛斂,安神定驚, 以固飛揚之神氣;加用蜀漆,味苦性泄,滌痰化濁,而開清竅之閉塞。諸藥合用,共奏 溫通心陽、鎮驚安神、滌痰開竅之功。 桂枝加桂湯方,是以桂枝湯為基礎,加重桂枝藥量而成。桂枝功能解肌祛風,通利 血氣,平沖降逆,今加重桂枝藥量,變祛風解肌之方而為溫通降逆之劑。方中桂枝合甘 草,辛甘化陽,溫通心陽,以折陰寒上逆之勢;生姜、大棗調中補氣,中土健運,則絕 下焦沖逆之途;芍藥和營,通利血脈,以復心君所主。如是則陰陽協和,心陽溫煦有 常,則下焦陰寒無從上逆,而奔豚自止矣。 桂枝甘草龍骨牡蠣湯,方用桂枝、甘草辛甘合化,溫通心陽,更以龍骨、牡蠣,質 重沉降,潛鎮安神,四藥合用,方義明晰,配伍精當,可為后世之鑒。 [方論選] 成無己:辛甘發散,桂枝、甘草之辛甘,以發散經中之火邪;澀可去脫,龍骨、牡 蠣之澀,以收斂浮越之神氣。(<注解傷寒論。卷三)) 柯韻伯:此因當汗不發汗,陽氣不舒,陰氣上逆,必灸其核以散寒,仍用桂枝以解 外,更加桂者,補心氣以益火之陽,而陰自平也。前條(65條)發汗后,臍下悸,是 水邪乘陽虛而犯心,故君茯苓以清水之源;此表寒未解,而少腹上沖,是水邪挾陰氣以 凌心,故加肉桂以溫水之主。前癥已在里而奔豚未發,此癥尚在表而奔豚已發,故治有 不同。……桂枝加芍藥,治陽邪下陷;桂枝更加桂,治陰邪上攻。只在一味中加分兩, 不于本方外求他味,不即不離之妙如是。 心為陽中之陽,太陽之汗,心之液也。凡發熱自汗出者,是心液不收,桂枝方用芍 藥以收之。此因迫汗,津液既亡,無液可斂,故去芍藥加龍骨牡蠣者,是取其甘咸以補 心,重以鎮怯,澀以固脫,故曰救逆也。且去芍藥之酸,則肝家得辛甘之補,加龍骨牡 蠣之咸,腎家既有既濟之力。此虛則補母之法,又五行承制之理矣。 火逆又下之,因燒針而煩躁,即驚狂之漸也。急用桂枝甘草以安神,加龍骨牡蠣以 救逆,比前方簡而切當。((傷寒來蘇集。傷寒附翼.太陽方總論)) 包一虛:火誤傷陽,相火外脫,亦亡陽之證也。按亡陽,三陽經俱有,而回陽之 藥,則各經不同。太陽用附,水分之陽也;陽明用姜,氣分之陽也;少陽用龍、蠣,木 火之陽也。故龍蠣獨用于少陽經諸方之回陽救逆者也,柴胡龍骨牡蠣湯、救逆湯、桂甘 龍蠣湯,與太陽之真武,陽明之理中,俱屬亡陽證治之方。但龍蠣諸方,又有三經合治 者,柴胡龍骨牡蠣湯是也;有二經并治者,救逆湯是也;有一經獨治者,桂甘龍蠣湯是 也。此方以桂枝去芍,專救衛陽;加龍、蠣、蜀漆,潛半表里之亡陽,而驅邪內解,此 蜀漆與柴胡之微有不同者也。 桂枝加桂,太、少二經之虛方也。火誤傷陽,表陽引動腎氣,用桂枝加桂,引火歸 原之法,使腎陽返歸原位也。此方與下方桂甘龍蠣湯作比例,桂枝加桂,升而后降,、桂 甘龍蠣,降而始升者也。 此方以桂枝甘草治心陽不足之煩躁。加龍、蠣潛火誤之亡陽入里,則心陽足而煩躁 止矣。(<傷寒方講義.方義)) [點評] 成氏因其對118條煩躁病機的認識囿于火熱之說,是以在此以桂甘發散火 邪作解,實屬牽強。而包氏認為龍牡為少陽亡陽救逆之專品,并以之闡釋桂枝救逆湯和 桂甘龍牡湯,則未免又失之偏激。相較而言,似以柯氏所釋,較為公允可從。 [臨床應用] (1)后世醫家對本方的應用 工)(方極):桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯,治桂枝去芍藥湯證而胸腹動劇者。 桂枝加桂湯,治本方證(謂桂枝湯證)而上沖劇者, 桂枝甘草龍骨牡蠣湯,治桂枝甘草湯證,而胸腹有動、急迫者。 2)<方機>:驚狂、起臥不安者,或火逆煩躁、胸腹動劇者,及瘧疾而有上沖者, 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯主之。 . 上沖甚者,桂枝加桂湯主之。若有胸拘急硬滿之證者,則桂枝湯不宜與焉。凡上沖 者,非上逆之謂,氣從少腹上沖于胸是也。 3)<方函口訣>:此方(桂枝救逆湯)主火邪,故湯火傷煩悶疼痛者,又灸瘡發熱 者,皆有效。牡蠣一味為末,麻油調涂湯火傷,火毒即去,其效可推而知也。 4)雉間煥:奔豚主劑雖綦多,特加桂湯為最可也。又灸后有發大熱不止,是火邪 也,今謂之炷熱,又稱灼熱,此方主之。……生平頭痛有時發,苦之一二日,或四五 El,其甚則昏迷吐逆,絕飲食,惡藥氣者,每發服此,則速起。或每天陰欲雨頭痛者, 亦當服之,能免其患也。 5)(經方傳真):(桂枝救逆湯)辨證要點為桂枝去芍藥湯證有痰飲驚狂者。 (桂甘龍牡湯)辨證要點為桂枝甘草湯證又見煩躁驚悸者。 (桂枝加桂湯)辨證要點為桂枝湯證而氣上沖劇甚者。 (2)現代應用 曾有報道用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療老年中風73例,急性期之中經絡者加鉤 藤、天麻、地龍、半夏;中臟腑之閉證加石菖蒲、郁金、鉤藤、天麻、地龍、半夏;脫 證加麥冬、五味子、紅參;恢復期加當歸、黃芪、地龍、全蝎、牛膝、杜仲、枸杞、狗 脊。結果基本治愈(肢體活動自如,語言清楚,生活自理,參加適當勞動)15例,顯 效47例,無效7例,惡化(死亡)4例。另外,本方尚可用治癔病、蕁麻疹、肌纖 維組織炎等病癥,其報道多以個案形式散見于各類專業期刊。 有關桂枝加桂湯和桂枝救逆湯的現代應用,雖也時見各種病證的報道,亦多屬個案 形式,在此不作詳述。 (3)醫案選錄 1)奔豚氣。張某,女,59歲。因練氣功不得法,出現氣從臍下上沖至胸已半年 多,伴見心慌、汗出、失眠、苔白潤、脈緩。證屑營衛不和,汗出上虛,因致氣上沖 逆,治用桂枝加桂湯:桂枝15g,白芍lOg。生姜lOg,大棗4枚,炙甘草6g。上藥服3 劑,氣上沖已,但有時臍下跳動,上方加茯苓12g,服3劑,跳動已,睡眠仍差,繼用 酸棗仁湯加減善后。((經方傳真)) 2)妊娠惡阻。患者杜某,30歲。1946年患惡阻,經當地中醫施治無效,余因事進 城,病家請余診治。當時六脈沉微, 口不沾水米,作陣發性劇吐,兩目下陷, 自汗肌 削,神志昏迷,呼吸微若一線,幾乎殆矣。用桂枝加桂湯,服藥約二小時,病勢即稍 緩,嘔、汗較減,脈象轉旺;再進一劑,及晚,病者神志已清晰,汗亦收止,自言服藥 后,心中舒適,已經醒過來。次日再進一劑,大為好轉,至第3日,改用六君子湯加肉 桂五分,連服3劑,遂告康復。(江西省中醫研究所編(名老中醫經驗匯編)) 3)亡心陽驚狂證。西安市西華門八家巷18號唐家之女,7歲。1941年因傷寒,請 糧道巷陳大夫治療,誤用熱藥及灸法,大汗出,至夜間高燒煩躁,驚叫,恐懼不安,四 肢振顫,咬牙搖頭。其母驚慌,時至半夜十二點,急請出診。其母訴說病情及藥后經 過、變癥情況,檢視前醫之藥多為溫燥之品,始知乃火逆之證造成了目前之心氣浮越之 狀。根據(傷寒論)第112條“傷寒,脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,臥起不安 者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”應用此湯(桂枝,炙甘草,生姜,大棗, 牡蠣,蜀漆,龍骨)治療,服2劑而愈。((傷寒論醫案集>) 4)痰飲為瘧。吳,體豐色白,陽氣本虛,夏秋伏暑,挾痰飲為瘧,寒熱夜作,邪 已入陰,冷汗頻出,陽氣益傷。今診得脈小無力,虛象已著,恐延厥脫之危,擬進救逆 法。人參、龍骨、牡蠣、炙草、桂枝木、炒蜀漆、煨姜、南棗。 又診:陽氣偏泄,今年久熱傷元,初瘧發散,不能去病,便是再劫胃陽,致邪入厥 陰(肝經), 昏冒大汗。思肝腎同屬下焦,厥陽挾風冒厥,吐涎沫膠痰,陽明胃中,久 寒熱伐擾,空虛若谷。風自內生,閱醫藥不分經辨證,但以稱虛道實,宜乎鮮有厥效。 議用安胃泄肝一法。人參、川椒、烏梅、附子、干姜、桂枝木、川連、生牡蠣、生白 芍。 又診:諸癥略減,寒熱未止,尚宜實陽明、泄厥陰為法。人參、炒半夏、干姜、桂 枝木、茯苓、生牡蠣。 又診:天暴冷。陽傷泄瀉。脈得左手似數而堅,口微渴,舌仍白。陰液既虧,飲水 自救,非熱熾也。宜通塞兩用,冀其寒熱再緩。人參、淡附子、桂枝木、茯苓、生牡 蠣、炒黑蜀漆。((臨證指南醫案)) 5)心陽虛滑精。丘某,男,原北京輕工業學院二系學生。于1968年冬天患滑精 病,輕者一周3—4次,重時幾乎每天1次,腰酸,耳鳴,身困乏力,失眠,心悸,記 憶力衰退,汗出如水洗,舌淡苔白,脈沉細。乃心陽虛證,應用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加 味:桂枝、甘草各9g,龍骨、牡蠣、金櫻子、覆盆子各15g,水煎服。5劑后諸證減 輕,滑精減至1周2次;又服5劑,滑精、煩躁止,汗亦減少,睡眠亦有好轉。后服歸 脾丸以鞏固療效,諸證亦隨滑精止而逐漸痊愈,追訪2年未見復發。(<傷寒論醫案 集)) [按語] 本節三方皆為溫通心陽之劑,而桂枝加桂湯以平降沖逆為其功,救逆湯與 桂甘龍牡湯則以鎮靜安神稱其效,臨床運用時宜別而施之。現代臨床三方主要用于神經 精神系統病癥,應用得當,每收奇效。惜乎有關其臨床應用之系統研究甚少,而多見于 個案報道中。 [現代研究] 有關本節三方的現代藥理研究,目前尚未見相關報道。

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