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小建中湯---溫中補虛,緩急止痛

2018-04-08  學中醫書館
小建中湯 (方組、臨證參考用量)桂枝9g 炙甘草6g 大棗工2枚 芍藥18g 生姜9g 膠飴30~--50ml 上5味,以水1400ml,煮取600ml,去滓,溫服200ml,每 日3服。膠飴沖服。 (功效]溫中補虛,緩急止痛。 (主治] 主證:心悸而煩,腹中痛,虛怯少氣,面色不華,神疲乏 力,苔白潤,舌質淡,脈澀或弦或緩弱. 副證:手足煩熱,咽干口燥,四肢酸痛,夢遺失精,鼻衄, 里急。
(臨證加減]
L自汗者,本方加黃芪、防風。
2.盜汗者,本方加浮小麥、桑白皮、青蒿、地骨皮。
3.胃納不佳,食欲停滯者,加雞內金、神曲、黨參,或白 術、茯苓、萊菔子、炒谷麥芽等。 4.氣血明顯虛弱者,酌加肉蓯蓉、黃精、枸杞子、當歸、 炙黃芪、熟地黃等。
5。有瘀痛者,加田七;有痹痛者,加桑寄生、姜黃;有虛 秘者,酌加生地黃、生白術、火麻仁、生首烏、肉蓯蓉等。
6。有咳嗽者,加川貝;心煩不寧者,加酸棗仁、炒梔子、 淡豆豉。
7.反酸及干嘔口吐涎者,加川連、吳茱萸;少腹冷痛者, 加沉香、小茴香。
8.吐蚘,腹痛時時發作,腹痛喜溫喜按者,加川椒、雷丸、 使君子等。 .
9。本方治療胃病的體會:凡胃病,有下列四點中之一二項, 便可用本方:①胃痛時必兼肢冷且喜按;②中虛,內無熱邪,便 結而小便不黃者;③El雖渴必喜熱飲,舌苔多淡或色白者;④腹 中急痛,心悸,脈象弦緩或澀弱者。 [廣東醫學.祖國醫學版,1965, (6): 17] 、 10.本方加味治療消化性潰瘍:藥用小建中湯加黃芪治療消 化性潰瘍,25天為1個療程.臨證加減:反酸者,加烏賊骨、 川貝母l痛甚者,加延胡索、丹參、川楝子。 :
11。本方加味治療寒性潰瘍病:以小建中湯加味治療潰瘍病 屬虛寒證者。處方組成及用法,黃芪12g,桂枝9g,白芍18g,生 姜3片,大棗7枚,炙甘車5g,飴糖50g(沖)。上方水煎去渣, 加入飴糖烊化,每日1劑,分2次服。連服7劑為1個療程,于第 8天服粗鹿茸(價廉效佳)3g.鹿茸焙成焦黃色,研細末,用雞湯 或瘦肉湯送服。服鹿茸后忌食豆類3天。
12.本方加減治療胃炎與胃潰瘍:以小建中湯加黃芪(即黃 芪建中湯)加減,藥用黃芪、白芍、大棗、麥芽各30g,;桂枝 10g,甘草6g,玄胡15g。大便色黑者加烏及散(烏賊骨、白芨 各15g);病久者加丹參20g;胃脘冷痛甚者加良附丸(高良姜 12g,香附15g);便溏納呆加白術、焦山楂各15g。
13.本方加減治療胃傾倒綜合征。胃傾倒綜合征是胃切除 后,出現的一系列血容量不足的臨床癥狀和合并癥。以小建中湯 加黃芪(黃芪建中湯)加減,藥用黃芪、黨參各30g,芍藥20g, 桂枝、炒白術各15g,甘草、玫瑰花各lOg,炮姜6g,大棗5 枚。貧血者加當歸12g,枸杞子15g,阿膠、鹿角膠各6g;脘腹 脹滿者加香櫞、炒枳殼、煨木香。失眠者加肉桂、黃連各工0g; 吻合口潰瘍者加浙貝母lOg,生三七粉6g;吻合口炎癥、舌苔黃 厚者加蒲公英20g,黃芩lOg,減桂枝為6g,去炮姜;大便稀溏 加入炒扁豆lOg,山藥、麥芽各15g,芡實20g
14.變通小建中湯治療胃痛:將小建中湯原方中之桂枝改為 肉桂,生姜改為干姜,并加大白芍、肉桂、干姜、飴糖四味藥的 劑量。藥用肉桂20~30g,白芍24~36g,干姜15~30g,炙甘 草15g,大棗15g,飴糖90g(可用白砂糖代替)。胃痛劇烈腹微 悶脹者加延胡索15g,木香12g;上消化道潰瘍加地榆24g。
15.本方治療習慣性便秘:藥用飴糖30g,白芍15g,桂枝 6g,炙甘草5g,生姜3片.,紅棗3枚。后5味用清水600ml煎 取400ml,濾渣,人飴糖加溫令化,空腹熱服,每日2次,7日 為1個療程。
16.本方加黃芪,治虛勞里急,諸不足,名黃芪建中湯。[金 匱要略]
17.本方加當歸,治產后諸虛不足,腹中痛引腰背,少腹拘 急者,名當歸建中湯。[千金翼方] 18.本方加前胡、細辛、黃芪、橘皮、人參、當歸、茯苓、 麥門冬、半夏,去飴糖.治臟腑虛損,潮熱自汗,將成勞瘵者, 名樂令建中湯。[和劑局方]
19.本方加當歸、白術、人參、麥冬、川芎、附子、肉蓯 蓉、半夏、黃芪、茯苓、熟地、去飴糖。治陰斑、勞損,名十四 味建中湯。[和劑局方]

一、小建中湯證(102) [原文] 傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(102) [提要] 里虛兼感外邪的證治。 [釋義] 本條論述中焦虛寒、氣血不足而兼感外邪的證治方藥。傷寒二三日,尚屬 病之早期,當有發熱惡寒、頭痛脈浮等表象。今見心中悸而煩,必須認真分析其原因。 若心煩而喜嘔,伴見往來寒熱、胸脅苦滿等癥,則為邪傳少陽,治當和解,主以小柴胡 湯;若心煩口渴、高熱汗多,當屬邪傳陽明,治宜清下,主以白虎、承氣等方。若心悸 而渴、飲水則嘔,并見小便不利等癥,則為水氣停蓄,飲邪凌心,治宜溫陽化飲,主以 茯苓甘草等方。然此條既未言及諸癥,亦未治以諸方,反以小建中湯方主之,以方測 證,則知其必為中焦虛寒、氣血不足,而復為外邪所感,以致表里同病。 結合100條原文理解,二者皆屬表里同病,惟本條為太陽太陰同病,而100條所論 為少陽太陰同病,是以所見證情同中有異。太陰之病,是中焦虛寒、氣血不足,此二者 所同之處,故有心神失養之悸煩,經脈失濡之腹中痛,氣血不充之脈澀等癥。而本條表 證為病在太陽,故當見發熱惡寒、身痛脈浮等;而100條則為少陽邪郁,故可見嘔煩腹 痛、脅痞脈弦等癥,此二者所異也。然就其治療原則而論,表里同病里虛者多宜先里后 表,故二者均先主以小建中湯,溫建中土,調補氣血。待氣血充盈、脾土復健之際,無 論太陽、少陽之邪,皆可因正氣得復而自行解除。設若未解,視其邪之所在,或汗或 和,此又隨證遣方用藥之理也。 [選注] 程郊倩:可見陽去入陰,必有其先兆,善治者,急宜杜之以未萌矣。心中悸而煩, 則里氣虛而陽為陰襲,建中湯補虛和里,保中州,以資氣血為主。雖悸與煩,皆小柴胡 湯中兼見之證,而得之二三日,里證未必便具,小柴胡湯非所與也。(<傷寒論后條辨。 辨少陽病脈證篇)) 汪苓友:傷寒二三日,邪當傳里之時。今則別無他證,但心中悸而煩者,此外邪已 微而不傳,正氣驟虛不能自持也。蓋陽氣內虛則心悸,陰氣內虛則心煩,故與小建中 湯,以建其里氣之虛。愚以此條病,必是太陽傷寒發汗之后所變,故建中湯,即桂枝湯 小變其制也。(<傷寒論辨證廣注。卷四)) 徐靈胎:悸而煩,其為虛煩可知,故用建中湯以補心脾之氣。蓋梔子豉湯治有熱之 虛煩,此治無熱之虛煩也。(<傷寒論類方.桂枝湯類)) <醫宗金鑒):傷寒二三日,未經汗下,即心悸而煩,必其人中氣素虛,雖有表證, 亦不可汗之。蓋心悸陽已微,心煩陰已弱,故以小建中湯先建其中,兼調營衛也。(<醫 宗金鑒。訂正仲景全書。傷寒論注。太陽中篇)) 尤在涇:傷寒里虛則悸,邪擾則煩。二三日悸而煩者,正虛不足,而邪欲入內也。 是不可攻其邪,但與小建中湯,溫養中氣。中氣立則邪自解,即不解,而攻取之法,亦 可因而施矣。(<傷寒貫珠集。太陽權變法)) [評述] 歷代醫家對本條所論證候看法基本一致,大多認為其為表里同病,而以里 證為病理重心。對里證的認識,多傾向于脾氣不足、氣血兩虛。心悸一癥, 自以虛證為 多;而對心煩一癥,則有主張邪擾者,有認為陰弱者,觀點不盡相同。筆者認為,在復 雜的病理狀態下,將某一癥象單純解釋為某一特定病機的體現,有失偏頗;癥象的出 現,往往是多因素相互作用的結果。因此,在里虛已著而外邪未解的情況下,心悸而 煩,既是邪氣擾亂心神的體現,更是氣血失養之病象,若加鑿分,則太過拘泥。 [治法] 溫中健脾,調補氣血。 [方藥] 小建中湯方(參見100條)。 [方義] 本方雖以桂枝湯為基礎,然倍芍藥而重用飴糖,則變解表之劑,而為建中 之方。方中飴糖、甘草、大棗,味甘性溫,補益脾胃,溫建中州,中氣得復而氣血生化 有源。桂枝、生姜性味辛溫,與甘藥相合,而奏辛甘化陽之功。倍用芍藥之酸寒,得甘 藥之助,而成酸甘化陰之義。如此甘溫建中而陰陽氣血雙補,可使陰陽平調,營衛協 和,是以本方具有調補氣血、內外兼顧之功。 值得強調的是,本方與桂枝湯組成藥物僅差一味,然其組方大旨卻自此而變。桂枝 湯桂芍等量,與甘藥相伍,辛甘助陽,酸甘化陰,“外證得之,解肌和營衛;內證得之, 化氣調陰陽”,然究以辛甘發散為重,故解肌祛風、調和營衛為其主要功效。而本方加 用飴糖,以甘溫建中為主,且倍用芍藥而增其化生陰血之力,是以本方雖具桂枝湯之基 本組成和功效,卻以調補里虛為其主要功效,而兼具調和營衛之作用。 [方論選] 成無己:脾者,土也,應中央,處四臟之中,為中州,治中焦,生育榮衛,通行津 液。一有不調,則榮衛失所育,津液失所行,必以此湯溫建中臟,是以建中名焉。膠飴 味甘溫,甘草味甘平;脾欲緩,急食甘以緩之;建脾者,必以甘為主,故以膠飴為君, 甘草為臣。桂枝辛熱,辛,散也、潤也。榮衛不足,潤而散之;芍藥味酸微寒,酸,收 也、泄也,津液不逮,收而行之;是以桂枝、芍藥為佐。生姜味辛溫,大棗味甘溫;胃 者衛之源,脾者榮之本,(黃帝針經)曰榮出中焦、衛出上焦是也;衛為陽,不足者益之 必以辛;榮為陰,不足者補之必以甘;辛甘相合,脾胃健而榮衛通;是以姜棗為使。或 謂桂枝湯解表,而芍藥數少;建中湯溫里,而芍藥數多。殊不知二者遠近之制。皮膚之 邪為近,則制小其服也;桂枝湯芍藥佐桂枝以發散,非與建中同體爾。心腹之邪為遠, 則制大其服也;建中湯芍藥佐膠飴以建脾,非與桂枝同用爾。<內經>曰:近而奇偶,制 小其服;遠而奇偶,制大其服。此之謂也。((傷寒明理論.諸藥方論)) <醫宗金鑒):是方也,即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者,謂小小建立中氣 也。蓋中氣雖虛,表尚未和,不敢大補,故仍以桂枝和營衛;倍芍藥加膠飴,調建中 州;而不啜稀粥溫復令汗者,其意重在心悸中虛,而不在傷寒之表也。中州建立,營衛 自和,津液可生,汗出乃解,悸煩可除矣。嘔家不可用,謂凡病嘔者不可用,恐甜助嘔 也。((醫宗金鑒.訂正仲景全書.傷寒論注。太陽中篇)) 張路玉:桂枝湯,方中芍藥、桂枝等分,用芍藥佐桂枝以治衛氣;小建中方中加倍 芍藥,用桂枝佐芍藥以榮氣,更加膠飴以緩其脾,故名之曰建中,則其功用大有不同 耳。(<傷寒纘論.卷上}) [點評] 成氏以藥物性味理論,結合經義,全面闡釋了本方的組方大旨;<金鑒)從 病理出發,認為本方雖以桂枝湯為基礎,但重在心悸中虛,而不在傷寒之表;張氏比較 分析了桂枝湯與本方的組方意義。諸家皆認為本方以扶植中土為其功效,然吳氏更主張 本方具有解肌和表之功,只是以溫建中州為重點。上述各種觀點雖立論角度不一,但皆 持之有據,闡論平允,有助于全面正確理解本方之功用。 [臨床應用] (1)張仲景對本方的應用 1)用治中焦虛寒、氣血不足之證而兼傷寒表證,見102條。 2)用治脾虛腹痛兼少陽邪郁者,見100條。 3)用治虛勞病中焦虛寒、陰陽兩虛證,見(金匱要略.血痹虛勞篇)。 4)用治黃疸病脾虛氣血不足者,見(金匱要略.黃疸病篇>。 (2)后世醫家對本方的應用 1)<千金方):治產后苦少腹痛,芍藥湯(即本方)。 2)<蘇沈良方):此藥治腹痛如神。然腹痛按之便痛,重按卻不甚痛,此止是氣痛; 重按愈痛而堅者,當自有積也。氣痛不可下,下之愈甚,此虛寒證也。此藥偏治腹中虛 寒,補血,尤止腹痛。若作散,即每五錢匕,生姜五片,棗三個,治一栗大。若疾勢 甚,須作湯劑,散服恐力不勝病也。 3)<本事方后集):治腸風痔漏,赤芍藥、官桂去皮、甘草炙,已上等分,右父咀, 每服二錢,生姜二片,白糖一塊,水一盞,同煎至七分,去滓,空心服。 4)<證治準繩):治痢不分赤白久新,但腹中大痛者,神效。其脈弦急,或澀浮大, 按之空虛,或舉按無力者,是也。 5)(方極):小建中湯,治里急,腹皮拘急,乃急痛者。 6)<張氏醫通):形寒飲冷,咳嗽,兼腹痛脈弦者,小建中湯,加桔梗,以提肺氣 之陷;寒熱自汗,加黃芪。 7)<證治大還):凡膈氣病,由脾胃不足,陽氣在下,濁氣在上,故痰氣壅塞膈上, 而飲食難入也。若脈弦,宜小建中湯。 . (3)現代應用 本方在現代臨床中亦得到廣泛運用,無論內傷外感,大凡病機屬于脾胃虛寒、氣血 不足者,均可酌情選用小建中湯,其中尤以用治消化系統病證最為常見。 臨床上常用于治療消化性潰瘍、急慢性胃炎、習慣性便秘、慢性肝炎等病證,多以 中焦虛寒、氣血不足之腹痛為應用要點。趙氏以本方治療脾胃虛寒之胃脘痛21例,全 部病例均見胃脘疼痛綿綿,時劇時緩,痛喜按壓,得溫則舒,喜熱飲食等癥,胃鏡檢查 示8例慢性淺表性胃炎,2例萎縮性胃炎,11例為胃及十二指腸潰瘍;治療效果良好, 胃鏡檢查比較結果均有不同程度改善。而張氏以本方加減治療十二指腸潰瘍30余例, 均獲良效。基本方:桂枝9g,芍藥18g,黃芪、烏賊骨、白芷各30g,甘草15g;水煎2 次分服,每日1劑,連服6劑停藥1天,為1療程,一般3—5療程可愈。便秘加火麻 仁9g;合并慢性淺表性胃炎者,加黃連9g;痛劇者白芷可增至60g,甘草增至30g。宜 空腹時服用。對于小兒反復發作性腹痛,本方化裁治療亦頗見效。83例治療結果表 明,療效可高達98.1%。 該方對神經精神系統的多種病證亦有良好療效。對16例輕、中度抑郁情緒并伴食 欲不振的患者治療結果表明,本方對精神癥狀全面改善性良好。尤其對抑郁情緒有效, 具有速效性,且無副作用。臨床評價結果顯示P值(精神癥狀)在該方的有效范圍內 呈高值,由此認為本方的適應癥為抑郁情緒,并推測其適用于輕度意志減退的病例。 另外亦有報道用本方化裁治療松果體瘤、脊髓空洞癥而獲良效者。 本方對虛勞病之脾胃虛弱患者具有較好的治療效果,<金匱要略。虛勞病篇)曾經明 確指出:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥者, 小建中湯主之。”結核病屬中醫虛勞病范疇,故可辨證選用小建中湯予以治療。李氏報 道治療一粟粒性肺結核女性患兒,下午低熱,久治不愈,病延3月余。體瘦食少,精神 萎靡,大便干, 日行1次,舌質淡,苔正常,脈沉細無力。以本方加黨參、黃芪、 當歸,服2劑后,熱退食增,精神轉佳。7劑后復診又有低熱,依上方繼服14劑而 愈'“。 (4)醫案選錄 1)里虛傷寒。治鄉人邱生者,病傷寒發熱,頭痛煩渴。脈雖浮數而無力,尺以下 遲而弱。許(叔微)曰:雖麻黃證,而尺遲弱,仲景曰:“尺中遲者,營氣不足,未可 發汗。”用小建中加當歸、黃芪,翌Et脈尚爾。其家索汗藥,言幾不邇。許忍之,只用 建中調營而已。至五日,尺部方應,遂投麻黃湯二服,發狂須臾,稍定略睡, 已得汗 矣。信乎醫者當家其表里虛實,待其時日,若不循次第,取效暫時,虧損五臟,以促壽 限,何足貴也。 寥笙注:本案患者病傷寒,頭痛發熱,雖似麻黃證,而脈浮數無力,尺以下遲而 弱,此為里虛氣血不足之候。脈證不相吻合,應舍癥從脈,雖有麻黃證,亦不可發表, 故以小建中湯加當歸黃芪,大補營血,建立中氣,中州既建,然后審其病之在表在里, 或汗或下,方不致誤。以中州既建,雖發汗不致亡陽,雖下陽亦不致內陷,所謂急則從 標,而緩則從本也。服小建中湯加味五日,營血得復,尺脈方應,然后以麻黃湯解表, 得汗而愈。若不循次第,妄用麻黃湯發汗,虛以實治,必亡陽而死。小建中湯為桂枝湯 化裁,功能溫養中臟,補虛和里,使氣血兩調,外邪亦能自解,中寓攻于補的方劑。桂 枝湯治太陽中風表虛證,小建中湯治太陽傷寒里虛證,故方可加味互用,一表一里,對 比觀之,尤易醒人眼目。本案辨證關鍵在于脈診,尺以下弱而遲,為里虛氣血不足,此 為要點,若憑證而不察脈,治必大錯,信乎切脈之不可或缺也。((傷寒名案選新注)) 2)虛性眩暈。鄧某,女,50歲,因常發頭暈眼花、四肢麻木而來診。初診時需人 扶持才能步入診室。消瘦,面色暗灰,眼青唇白,神疲寡言,說話極費力。訴常有眩 暈,坐時亦需人扶持,否則易傾倒。不欲食,大便難,小便微黃。舌苔白,脈弦遲。西 醫一向診斷為高血壓病,現按中醫辨證屬脾胃虛寒。投以小建中湯加減:桂枝、炙甘草 各15g,生姜24g,白芍18g,大棗、黨參、麥芽糖(溶服)各30g,水4碗煎服8分, 溫服;另配用吉林參6g燉服。3劑后病情大有好轉,頭暈減輕,食欲增加,體力增強。 以后繼續用小建中湯加減,1月后癥狀基本消失。(<新醫學)1975;(12):592) 3)過敏性紫癜。李某,女,6歲,1980年4月初診。患者全身皮膚有出血點伴關 節痛、腹痛3天。于3天前,全身關節肌肉輕微疼痛,未引起家長注意。近3天來關節 肌肉疼痛加重,同時伴有腹痛、嘔吐,并發現全身有出血點,而去某醫院檢查:心肺 (一),肝脾未觸及,血常規和血小板計數正常,大便潛血(++),尿常規紅細胞20一 30個,蛋白微量,診斷為“過敏性紫癜”。來診時查:患兒體質虛弱,面色無華,全身 皮膚有出血點,脈弦,腹拘急。<金匱要略)曰: “虛勞里急,悸衄,腹中痛,夢失精, 四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。”據此,投小建中湯4劑,服后其癥 大減,關節肌肉疼痛、腹痛明顯減輕,出血點減少,嘔吐消失。又投4劑后,諸癥消 失,尿常規正常,大便潛血轉陰,再投3劑善其后。(<經方的臨床運用)) 4)麻疹后腹痛。林某,男,7歲,1964年12月15日入院。其母代訴麻疹后7天, 曾患腹痛吐蛔,經住院治療3天,用烏梅丸方作為湯劑內服,復用下蟲劑等,曾下蛔蟲 10多條,痛瘥回家,5天后腹痛又起,曾經某醫用氯霉素未效,迄今月余,纏綿不愈。 近來喝稀飯即嘔,但食炙煿物未見吐。診得小兒疹后形衰納少,面色無華,手足厥冷, 唇紅舌絳,苔見灰白,津多不渴,脈見弱而微數,體溫正常,大便或溏或結,溏時日必 數次,結時幾天不下,腹痛時作時止,小便或赤或白,按腹胃脘虛軟,繞臍拒按而痛。 證屬久病里虛,氣血均傷,寒熱錯綜,陰陽失和;擬清里溫胃,和其陰陽;予小建中加 黃芩:黃芩、杭白芍各6g,桂枝、炙甘草各4.5g,生姜9g,大棗6枚,加水煎取藥汁 沖入飴糖1食匙,分2次溫服。服藥后未見嘔吐,并得熟睡3—4小時,醒后腹痛頓止; 次日照原方再服1劑,腹亦未痛,且能食粥。病家要求出院,即照原方將黃芩用量減 半,配2劑帶回自服。半月后隨訪,小兒已復健康,腹痛亦未再發。(<浙江中醫雜志), 1996,1:23) [按語] 小建中湯以甘溫建中為其組方原則,而寓溫中健脾、補益氣血、調理陰 陽、協和營衛諸多功效于一方,故臨床可廣泛用于治療內傷、外感各種病證以脾胃虛弱 為病理重心者。值得注意的是,本方雖以溫中健脾為主,但與理中湯有別,并不適于陽 虛挾濕之證,于陰陽兩虛而陽虛為主者尤宜;若陰虛內熱較甚者,亦當慎用。后世醫家 對本方的運用甚為靈活,常據其病證陰陽虧虛的輕重而予以化裁施用,如血虛者加當 歸,氣虛者加參、芪,內熱者加黃芩,挾痰者加枳、橘、夏等,充分體現了中醫辨證論 治的精神。

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